胰岛素泵强化治疗的临床应用

胰岛素泵强化治疗的临床应用西安第四军医大学西京医院姬秋和2008年4月主要内容胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌胰岛素泵在糖尿病治疗中的优势门冬胰岛素在胰岛素泵治疗中的优势33正常胰岛素分泌模式时间0600100014001800220002000600800700600500400300200100胰岛素分泌(pmol/min)正常Polonskyetal.NewEng.J.Med.1996;334Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner每日四次注射短效短效短效中、长效7550250SkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血浆胰岛素（U/mL）CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素需要量降低使体重增加更少进餐、加餐和锻炼的时间自主性更强胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后低血糖危险一个固定的注射部位，避免了胰岛素吸收的差异性使用短效或速效胰岛素，有利于吸收胰岛素泵治疗的“优选症”优选症MDI血糖控制不佳反复出现低血糖血糖波动难以控制黎明现象生活不规律追求高生活质量孕前及孕妇短期强化：择期手术、应激、初发已有并发症马学毅胰岛素泵治疗糖尿病2006年第一版：P29人民军医出版社2型糖尿病患者胰岛素泵应用1.新诊断患者—延缓疾病进展2.口服药物失效—恢复口服药物敏感性3.围手术期、妊娠－快速稳定血糖控制替代治疗－病程长、胰岛β细胞功能衰竭短期强化治疗主要内容胰岛素泵在糖尿病治疗中的优势门冬胰岛素在胰岛素泵治疗中的优势33胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌观察CSII改善血糖控制及安全性研究•研究目的及方法目的：观察糖尿病患者在实际生活条件下应用胰岛素泵的有效性和安全性•方法339例患者（285例T1DM，44例T2DM，其余为其他类型）平均年龄44.2±15.6岁，平均糖尿病病程18.7±10.6年，平均应用胰岛素泵治疗3.5±3.5年，HbA1c为9.1%对所有患者进行电话随访，记录血糖情况及胰岛素应用情况，同时对胰岛素泵治疗的满意情况进行评估J.–P.Rivelineetal.Diabetes&Metabolism.2008CSII：改善血糖控制9.147.7777.588.599.5强化治疗前最近一次随访HbA1c（%）J.–P.Rivelineetal.Diabetes&Metabolism.2008P0.05n=339强化治疗前最近一次随访CSII：安全性高重度低血糖发生率低0.34/患者/年酮症酸中毒事件发生率低0.11/患者/年患者对胰岛素泵的治疗满意度高J.–P.Rivelineetal.Diabetes&Metabolism.2008对于初诊2型糖尿病患者的短期强化治疗可迅速改善血糖控制，保护细胞•目的：评价短期胰岛素持续皮下输注（CSII）是否可迅速改善血糖控制，保护细胞功能，延缓疾病进展•方法126名(平均年龄48.6岁，平均BMI为25.1kg/m2)新诊断的2型糖尿病患者(FBG13.3±4.4mmol/L,PBG18.7±6.1mmol/LGHbA1C10.0±2.2%)CSII治疗2周血糖控制目标：FPG6.1mmol/l,PPG8.0mmol/l•随后停用胰岛素，仅采用饮食控制和运动治疗•IVGTT测定胰岛B细胞功能，随诊血糖控制缓解率LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602新诊断T2DM短期CSII治疗的益处—迅速改善血糖控制13.318.76.38.605101520空腹血糖餐后血糖血糖浓度（mmol/L）108.7051015HbA1cHbA1c(%)治疗前治疗后血糖达标时间:6.33.9天P0.001P0.001P0.001LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602约半数患者获得较长期缓解82/11361/6932/6811/2672.66747.142.327.43352.957.701020304050607080901003个月6个月12个月24个月缓解未能缓解缓解比例（%）Follow-up113patientsfulfilledatleast3visitsremissionrate:percentagesmaintainingneareuglycemiaondietalongLiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602缓解组胰岛β细胞功能改善更加明显LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602研究结论•新诊断2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗迅速解除高糖毒性：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c重塑胰岛素分泌第一时相接近一半病人获得超过一年血糖控制糖尿病围手术期应用胰岛素泵为2003年6月-2004年7月在我院行手术治疗的46例糖尿病病人围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的43例患者比较。西京医院内分泌科。第四军医大学学报2006年11期CSII组与MSII组比较，更好的控制血糖西京医院内分泌科。第四军医大学学报2006年11期血糖下降幅度（mmol/L）-4.3-1.1-5-4-3-2-10CSIIMSII治疗3天时血糖下降幅度的比较P0.05与MSII组相比，CSII组血糖达标、术前准时间及住院日均减少7.40510.475024681012治疗3天后空腹血糖血糖（mmol/L）4.611.802468101214术前准备时间时间（天）19.626.2051015202530住院日（天）时间（天）CSIIMSII西京医院内分泌科。第四军医大学学报2006年11期P0.05P0.05P0.050与MSII组相比，CSII组术前血糖达标率更高85.453.20102030405060708090CSIIMSII血糖达标率（%）术前血糖达标率的比较P0.05西京医院内分泌科。第四军医大学学报2006年11期直接医疗总费用呈下降趋势21701.49844.626359.93498.6￥0.0￥5,000.0￥10,000.0￥15,000.0￥20,000.0￥25,000.0￥30,000.0总费用降糖费用CSIIMSII直接医疗总费用西京医院内分泌科。第四军医大学学报2006年11期小结胰岛素泵治疗-模拟生理性胰岛素分泌模式•可更好的控制血糖水平•恢复第一时相，保护细胞的功能•重度低血糖发生率及酮症酸中毒事件发生率低•在围手术期应用胰岛素泵治疗，术前血糖达标率高直接医疗总费用程下降趋势主要内容胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌胰岛素泵在糖尿病治疗中的优势门冬胰岛素在胰岛素泵治疗中的优势33理想的泵用胰岛素的特点泵管路针头胰岛素结构稳定，不易结晶起效迅速，减少胰岛素注射时间与起效时间之间的间隔低血糖发生风险低与人胰岛素相比,门冬胰岛素更快起效、更快达峰、更快恢复到基础状态诺和锐®可溶性人胰岛素(0.2U/kg)葡萄糖输注率(mg/kgxmin)6018030042054060180300420540时间（分）时间（分）血浆胰岛素（mmol/l）HeinemannLetal.DiabetMed1996;13:683-4在血糖控制欠佳的中国糖尿病患者中，比较诺和锐与人胰岛素在胰岛素泵中应用的有效性临床研究BIYu-fang,ZHAOLie-bin,NINGGuangetal.ChinMedJ2007;120（19）:1700-1703研究设计胰岛素剂量调整方法：以诺和灵30R的剂量70-80%确定门冬胰岛素（诺和灵R）的起始剂量，之后以0.1U.kg-1U.d-1增加。FBG的目标：8.0mmol/LBiyufang,ZhaoLiebinetal.ChinMedJ2007;120（19）:1700-1703糖尿病患者基线情况参数A组(n=10)B组(n=11)t值P值年龄(年)45.60±22.5853.00±15.320.88620.05糖尿病病程(年)6.22±8.188.20±5.120.67480.05BMI(kg/m2)22.40±6.2022.33±2.040.03540.05FBG(mmol/L)11.13±3.4413.99±7.711.07760.05PBG(mmol/L)18.98±6.4020.73±9.310.49670.05HbA1c(%)9.65±2.719.25±1.050.45430.05Biyufang,ZhaoLiebinetal.ChinMedJ2007;120（19）:1700-1703与人胰岛素相比，门冬胰岛素更好的控制血糖水平Biyufang,ZhaoLiebinetal.ChinMedJ2007;120（19）:1700-1703门冬胰岛素、赖脯胰岛素和人胰岛素相比---更少的低血糖事件Bodeetal.DiabetesCare2002;25:439–44*所有夜间低血糖事件（血糖50mg/dl）P=0.034P=0.044P=0.004P=0.1902468101214所有低血糖所有夜间低血糖*人胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素30天中每个患者的平均低血糖事件•应用胰岛素泵治疗1型糖尿病患者146例门冬胰岛素与人胰岛素在初诊2型糖尿病患者胰岛素泵治疗中作用的比较李延兵.等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476与人胰岛素相比，门冬胰岛素可使血糖更快达标李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476012345672.01.06.0空腹餐后达到理想血糖控制所需的时间（天）**以中位数表示门冬胰岛素人胰岛素P=0.002P0.0012.0初诊2型糖尿病患者n=59t=2周门冬胰岛素使血糖达标时---胰岛素需要量更少31051015202530354045门冬胰岛素人胰岛素P=0.013240.700.20.40.60.811.2门冬胰岛素人胰岛素P=0.0310.6李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476门冬胰岛素人胰岛素每日平均餐前（时）胰岛素总剂量(U/d)平均胰岛素基础率(U/h)初诊2型糖尿病患者n=59t=2周门冬胰岛素改善第一时相胰岛素分泌-200-1000100200300400-85.5急性胰岛素分泌期（AIR）（pmol·L-1·min-1)290.8与治疗前相比*p0.05AIR:用中位数表示李延兵.翁建平等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476-85.5治疗后治疗前在儿童和青少年T1DM中,比较门冬胰岛素与赖脯胰岛素在胰岛素泵中应用的差异A.Stuartetal.DiabetesCare.2008;31:210-215研究目的和设计研究目的•在儿童和青少年T1DM患者中比较门冬胰岛素和赖脯胰岛素用于CSII治疗的有效性和安全性•研究设计随机、对照研究，观察16周298例1型糖尿病以2：1随机分成门冬胰岛素组和赖脯胰岛素组，年龄在3-18岁之间，糖尿病病程在1年以上，应用门冬胰岛素或赖脯胰岛素进行CSII治疗3个月以上，HbA1c≤10.0%A.Stuartetal.DiabetesCare.2008;31:210-215门冬胰岛素与赖脯胰岛素相比，可更好的控制HbA1c水平门冬胰岛素N=198赖脯胰岛素N=100P值HbA1c年龄特异性达标率％基线50.340.40.13816周59.743.80.04FPG(均数±SD),mg/dl基线170.8±77.39177.8±67.