CRRT抗凝方式的选择及注意事项

CRRT抗凝方式的选择及注意事项ICU-Ⅱ室顾晓峰内容提纲简单介绍CRRTCRRT的抗凝方式及注意事项3CRRT包括的各种治疗方法CVVH连续（静）静脉血液滤过CVVHD连续（静）静脉血液透析CVVHDF连续（静）静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤HVHF高容量血液滤过TPE血浆置换HP血液灌流根据目标选择CRRT模式水电解质代谢产物炎性介质毒物对流弥散弥散对流灌流©2007,GambroLundiaAB5前稀释在过滤器前稀释（Hct）减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液后稀释不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加CRRT中为什么要抗凝？病人并不需要抗凝。滤器需要,延长滤器使用时间。局部抗凝优于全身抗凝。理想的抗凝是怎样？理想的抗凝治疗：防止过滤器凝血而没有出血风险。半衰期短。作用仅限于体外环路。易于监测。没有全身不良反应。过量时有拮抗药物。CRRT抗凝药物作用机制抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集前列环素（PGI2）及其衍生物抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性肝素低分子肝素枸橼酸重组水蛭素阿加曲班重组人活化蛋白C指南推荐的抗凝方法：5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝。2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C枸橼酸抗凝：机制特点操作方法注意事项抗凝机制：枸橼酸结合钙离子(凝血因子Ⅳ）局部枸缘酸抗凝的原理血清离子钙是重要的凝血因子，枸缘酸通过鳌合钙离子,降低钙离子浓度阻断凝血过程。在CRRT治疗时，动脉端输入枸橼酸液，在静脉端或外周补充足量的钙剂，使凝血功能在体内即可恢复正常。枸缘酸复合钙一部分被滤器超滤掉，剩余的部分进入体内很快在肝脏，肌肉组织，肾皮质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。柠檬酸三钠代谢分子量294.1枸橼酸钙在体内分解，通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐。1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐。枸橼酸-钙复合物半衰期为5分钟目前我科使用枸橼酸钠成品液：4%枸橼酸三钠（8g/200ml/袋）上机确定枸橼酸规格输入容量和浓度确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界面。设置滤器枸橼酸浓度抗凝目标1.过滤器离子钙水平的目标范围=0.25-0.35mmol/l（实际0.3-0.5mmol/l）2.病人血清离子钙的目标范围=1.1-1.3mmol/l（实际1.0-1.3mmol/l）3.滤器内枸橼酸浓度2.4-3.2mmol/l补充钙剂速度使用单独的通路或在回输端接三通均可以。5%氯化钙10%葡萄糖酸钙4%枸橼酸三钠100ml/hr5.3ml/hr8ml/hr4%枸橼酸三钠200ml/hr10.6ml/hr16ml/hr也可监测ACT或APTT从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。钙的监测频率开始CRRT后1-2小时：动脉血气和过滤器后血气。每隔4-6小时：动脉血气和过滤器后血气。每次调整枸橼酸和钙剂后2小时复查血气。动脉血气监测应该不少于12小时1次。枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：优点：1，抗凝作用仅局限于体外环路。2，出血风险降低。3，不会导致血小板减少症。4，过滤器使用寿命可能延长。缺点：1.增加护士工作量。2.代谢性碱中毒100ml4%枸橼酸钠产生碳酸氢钠=68.6ml5%碳酸氢钠3.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）禁忌证严重肝功能衰竭严重肝硬化枸橼酸不耐受肝素和低分子肝素抗凝机制抑制Xa和凝血酶，抗栓、抗凝主要抑制Xa，抗栓为主，出血风险小肝素抗凝方法持续肝素化法：用法：首剂20U/kg,维持量5-15U/kg/hr。监测：APTT延长2倍或ACT维持在180-220s作为抗凝剂量范围的指标。局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT130秒左右肝素抗凝优缺点：优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药物，半衰期短。缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常、耐药。低分子肝素由标准肝素提取，分子量集中，约4000~6000d，常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素，约为2~5小时。生物利用度高。抗凝作用理想，出血风险降低。低分子肝素低分子量肝素阻断Xa因子的作用强于阻断IIa因子的作用抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。低分子肝素抗凝方法低分子肝素浓度高不利于同血液充分混合。建议40ml+4100U低分子肝素。首剂15-20U/kg,追加每小时7.5-10U/kg。阿加曲班与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区。抗凝作用确切、出血风险降低。首剂0.07mg/kg,追加每小时0.05mg/kg，APTT2倍。无抗凝对有明显出血风险，无条件进行枸橼酸抗凝的CRRT，可选择无抗凝。有研究显示无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅28%48h。CRRT抗凝期间护理观察滤器和管路是否存在沉淀物和血凝块。TMP动态变化，超过300mmHg时需警惕。患者伤口、穿刺点、皮肤出血情况观察。APTT、ACT、PT及血小板动态监测。思考：CRRT中发生凝血的原因？患者因素血小板、抗凝物质、血制品血管因素管道位置、病人体位、透析管体外循环材料、中空纤维管径、肝素层治疗过程血流量、前后稀释方法护理相关专业人员、操作熟练谢谢！