CRRT剂量及置换液配置

CRRT剂量及置换液配置2血液滤过器VS肾单元血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球CVVH原理•肾小球滤过率(GFR)•单位时间内肾小球滤过的血浆量•正常成人约120ml/minCVVH治疗定量评价指标？CVVH治疗定量评价—超滤率•超滤率(UFR):•单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量•单位：ml/kg/h•UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压•取决于单位时间内的置换液剂量基本概念•前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器•后稀释：置换液在滤器后进入患者体内CVVH前后稀释的比较“前”和“后”稀释的结合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低病例分析•病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARF，体重75kg•CRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000mL/hr，液体平衡-100mL/hr，血流速150mL/min，HCT30%。•问题：-UFR是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？CVVH后稀释UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h•每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小时平衡)/体重(ml/kg/h)CVVH后稀释UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h•每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要达到35ml/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？CVVH前稀释UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释•每小时平衡负100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀对BFR稀释分数(A)=105/(105+2000/60)•UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h•UFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液体平衡)/体重CVVH前稀+后稀UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,•其中前稀1000ml，后稀2000ml•每小时平衡－100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)•置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml•UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量-每小时平衡)]/体重ml/kg/h置换液置换液：•CRRT时需额外补充的与血浆、细胞外液中溶质浓度相似的液体体液的组成及其生理功能水电解质:K+、Na+、Ca2+、Mg2+Cl-、HCO3-HPO3–、SO42-葡萄糖其他溶质置换液包括什么？•水•电解质(Na、K、Ca、Mg)•葡萄糖•碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸置换液配制•自行配置液体•成品的置换液•联机生产NephrolDialTransplant.2007,22:2304–2315CRRT缓冲液选择•乳酸盐缓冲液•性质稳定，可较长时间储存•避免乳酸盐缓冲液•乳酸代谢能力下降如：肝功能障碍或肝移植术后病人•乳酸生成增多如：循环衰竭、组织灌注不足•碳酸氢盐缓冲液•需要临时配制，放置时间稍长可出现沉淀，限制镁离子与钙离子置换液溶质浓度计算溶质浓度的配置浓度单位：mmol/L(毫摩尔/升)1摩尔任何物质的质量都是以克为单位，数值上等于该种原子的相对原子质量或相对分子质量mmol=实际质量（克）/分子量*1000HCO3-浓度计算5%NaHCO3100ml含NaHCO35gNaHCO3分子量:84(23+61)5%NaHCO3100ml含NaHCO3摩尔数：5(g)×1000/84=59.5mmol置换液4L/袋，每加入5%NaHCO3100mlHCO3-浓度增加：59.5/4=15mmol/L钾离子浓度的计算10%KCL1ml含KCL0.1gKCl分子量:74.5(39+35.5)10%KCL1ml含K离子的摩尔数：0.1(g)×1000/74.5=1.34mmol置换液4L/袋，每加入10%KCl1ml钾离子浓度增加：1.34/4=0.33mmol/L镁离子浓度计算25%MgSO4·7H2O1ml含MgSO40.25gMgSO4·7H2O分子量:246(24+96+126)25%MgSO41ml含Mg离子的摩尔数：0.25(g)×1000/246=1.01mmol置换液4L/袋，每加入25%MgSO41ml镁离子浓度增加：1.01/4=0.25mmol/LNa离子浓度的计算0.9%NS100ml含NaCl0.9gNaCl分子量:58.5(23+35.5)0.9%NS100ml含Na离子的摩尔数：0.9(g)×1000/58.5=15.4mmol置换液4L/袋，每加入0.9%NaCl100ml镁离子浓度增加：15.4/4=3.85mmol/LNa离子浓度的计算•不能忘记NaHCO3中的钠离子5%NaHCO3100ml含NaHCO35gNaHCO3分子量:84(23+61)5%NaHCO3100ml含NaHCO3摩尔数：5(g)×1000/84=59.5mmol10%NaCl浓度计算10%NaCl1ml含NaCl0.1g10%NaCl1ml含Na离子的摩尔数：0.1(g)×1000/58.5=1.71mmol置换液4L/袋，每加入10%NaCl1ml镁离子浓度增加：1.71/4=0.43mmol/L葡萄糖浓度计算50%GS1ml含Glu0.5gGlu分子量:18050%GS1ml含Glu分子的摩尔数：0.5(g)×1000/180=2.78mmol置换液4L/袋，每加入50%葡萄糖1ml镁离子浓度增加：2.78/4=0.7mmol/L重症患者存在电解质紊乱•低钠血症•高钠血症•低钾血症•高钾血症•低镁血症•低钙血症•低磷血症根据不同情况配置不同的置换液人体各部分体液中电解质电解质vs.渗透压•渗透压决定细胞内外的水平衡•迅速纠正的电解质紊乱：K、Mg、Ca•缓慢纠正的电解质紊乱：Na低K、Mg、Ca血症按临床具体情况进行补充置换液的配置按生理情况配置高K、Mg、Ca血症•停止补充，积极处理•减少置换液中的浓度•严重时可以不加K、Ca、Mg，严密监测低钠血症治疗不考虑丢失的情况下，每公斤体重1ml3%生理盐水，增加血浆钠离子浓度1mmo/LNEnglJMed2015;372:55-65.低钠血症时置换液Na的配置CRRT配置置换液浓度时，应减少Na+浓度高于患者实际血浆Na+水平5-10mmol/L,如患者Na+为110mmol/L，则置换液Na+浓度115-120mmol/L密切监测高钠血症治疗NEnglJMed2015;372:55-65.高钠血症时置换液Na的配置CRRT配置置换液浓度时，应增加Na+浓度低于患者实际血浆Na+水平5-10mmol/L,如患者Na+为170mmol/L，则置换液Na+浓度165-160mmol/L密切监测小结准确计算治疗剂量以及置换液中离子浓度制定个体化配置方案计算必须精准、无误谢谢！