2019-CSCO-乳腺癌指南解读

CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO诊疗指南证据类别证据特征CSCO专家共识度类别水平1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见=80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%－80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例－对照研究一致共识（支持意见=80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例－对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%－80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）CSCO乳腺癌指南2019CSCO诊疗指南推荐等级推荐等级标准Ⅰ级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应症明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；I级推荐的确定，不因医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。Ⅱ级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐。Ⅲ级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一定共识的，可以作为Ⅲ级推荐给医疗人员参考。不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据CSCO乳腺癌指南2019目录CSCOBC指南更新要点乳腺癌的诊断及检查乳腺癌的术前新辅助治疗乳腺癌的术后辅助治疗晚期乳腺癌的解救治疗乳腺癌骨转移诊疗指南乳腺癌脑转移诊疗指南乳腺癌的治疗管理循环肿瘤标记物和二代测序人工智能CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌的诊断及检查CSCO乳腺癌指南2019早期乳腺癌的确诊检查基本原则原发肿瘤评估1.体格检查2.双侧乳腺X线摄片3.超声4.乳腺磁共振5.空芯针穿刺区域淋巴结评估1.体格检查2.超声3.可疑病灶空芯针穿刺/细针穿刺远处病灶的评估1.体格检查2.胸部CT3.腹部±盆腔影像学检查4.骨放射性核素扫描5.PET/CTCSCO乳腺癌指南2019乳腺癌确诊检查注意事项1乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估术前治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制定手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺MRI有一定的假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检2治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位行病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。3建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空芯针活检，淋巴结较小难以操作时可选择细针穿刺。另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家所认可。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌确诊检查注意事项4建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。5建议确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检查。6骨放射性核素扫描（ECT）是最常用于初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。临床分期ⅢA期以上患者建议进行ECT筛查。临床分期Ⅰ~ⅡB期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行ECT检查。7在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，PET/CT联合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但其并不推荐常规用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的分期诊断。CSCO乳腺癌指南2019病理学诊断基本原则基本病理1.明确病灶大小2.病理组织学类型3.组织学分级4.有无脉管侵犯5.有无合并原位癌6.病灶切缘情况7.淋巴结情况分子病理1.对所有乳腺浸润性癌病例进行ER、PR、HER-2、Ki-67的检测2.多基因表达谱检测CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌病理学诊断注意事项1组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、乳腺病变保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见《肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）》2浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。导管原位癌的病理诊断应报告核级别、有无坏死及手术切缘情况。对保乳标本的评价宜包括显微镜检查中肿瘤距切缘最近处的距离，若切缘阳性应注明切缘处肿瘤的类型。3如浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围，浸润灶最大径。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌病理学诊断注意事项4组织学类型宜参照《WHO乳腺肿瘤分类》，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统）”5多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。但目前基于中国人群基因检测数据较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此我们并不提倡所有患者都进行基因检测，应根据不同危险度合理选择。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断指标HER-2ERPRKi-67HER-2阳性（HR阴性）（+）（-）（-）任何HER-2阳性（HR阳性）（+）（+）任何任何三阴型（-）（-）（-）任何LuminalA（-）（+）（+）高表达低表达LuminalB型（HER-2阴性）（-）（+）低表达或（-）高表达随着驱动基因重要性的不断增强，明确判断HER-2状态成为分子分型诊断的重要原则。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项11、HER-2检测参考我国《乳腺癌HER-2检测指南（2014版）》和《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。2、应当对所有乳腺浸润性癌进行HER-2状态检测。3、HER-2的检测须在资质良好的病理实验室进行免疫组织化学（IHC）检测或原位杂交（ISH）检测。4、当临床医师对患者既往HER-2检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测，或检测机构无资质认可，或检测机构的检测经验较少等），建议重新检测并以最新结果为参考。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项21、雌、孕激素受体检测参考我国《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）》。2、应对所有的乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。3、ER检测中有循证医学证据的是ERα抗体，建议使用国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证批准的检测试剂。4、建议将ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值定为≥1％，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的百分比。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项3专家普遍认同PgR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PgR20％阳性作为LuminalA型和LuminalB型的临界值.4应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进行报告，阳性的强弱并不是目前的评估参数。在评估区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀的肿瘤细胞，只需随机选取3个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均Ki-67指数；对于阳性细胞分布不均匀的肿瘤细胞，建议对阳性细胞热点区域的3个或以上浸润性癌高倍镜视野进行评估CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项52011年“乳腺癌ki-67国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的1000个浸润性癌细胞进行计数，不能少于500个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数500个以上癌细胞的可行性，建议对ki-67指数为10％~30％的临界状态时，尽量评估500个以上癌细胞，提高准确性。6Ki-67临界值定义应根据各实验室具体情况，大部分中国专家认同15％为低表达；30％为高表达。当Ki-67为15％~30％时，建议再次行病理会诊或依据其他指标进行临床决策。7建议对初次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊断方法对ER、PR、HER-2进行复核。CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)新辅助治疗CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（一）新辅助治疗前检查基本原则肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER2、Ki67）3.肿瘤瘤床定位自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导6.育龄期女性必要时进行生育咨询CSCO乳腺癌指南2019新辅助治疗前检查注意事项1肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)编写的《第8版AJCC癌症分期手册》。2临床腋淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，以确定腋窝状况及后续处理；临床腋淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。3在术前治疗前，需要对原发灶肿物进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物或是对肿瘤表明皮肤进行标记，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结亦应放置标志物进行标记。4需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（二）术前新辅助治疗满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（＞5cm）2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性4.三阴性5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者注释：1.如肿物＞3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。2.大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（三）HER2阴性术前化疗治疗策略Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐1.选择同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案联合使用：TAC方案（1A）、AT方案（2A）1.AC-T方案（1B）2.部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯