面瘫经方辨治实录

（《面瘫经方辨治实录》）第一部分认识面瘫第一章面瘫概述日常生活当中，我们常能见到一些面瘫患者，他们常因患有这种疾病而心理压力增大，影响正常的人际交流活动，给人们的日常生活和工作带来诸多不便。面对面瘫患者，我们应给予充分的理解和尊重。作为临床医生，则首先要鉴别面瘫患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫，再根据具体的病因及其临床表现，采取相应的治疗措施，帮助患者恢复健康。从面瘫的临床分型来看，发生面瘫的成因主要分为两种：一种为中枢性面瘫，另一种为周围性面瘫，临床以周围性面瘫为多见。其中，中枢性面瘫主要是因面神经核上组织至大脑皮层中枢之间（包括皮质、内囊、脑桥等）受损，而出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹而形成。其由上至下主要表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑炎等。眼裂及额纹不受影响，这也是与周围性面瘫的主要区别。另外除面瘫表现以外，中枢性面瘫还有其它表现，如脑血管疾病的肢体麻木、活动障碍、饮水呛咳，失语等。周围性面瘫,即周围性面神经炎,又称贝尔氏麻痹(Bell。周围性面瘫为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，最常见是面神经麻痹。从上到下表现为额纹消失不能皱额、皱眉、眼裂闭合不全、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿等表现同中枢性面瘫。病因不明，多见于受寒、病毒感染等引起的周围型面神经麻痹。若此外还可出现同侧舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、外耳道疱疹，即Ramsay-Hunt综合症。周围性面瘫通常急性起病，常见于20-40岁，男性多于女性，清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。或进食发现流口水及掉食物。症状可在数小时到数天达到高峰。部分患者在起病前1-2天有病侧耳后疼痛及乳突压痛。第二章中医学对面瘫的认识1周围性面瘫的中医病因及发病机制周围性面瘫又称面神经麻痹，是现代医学病名，在中医文献中称为“卒口僻”、“口目僻”、“口喎”、“口眼喎斜”等。该病源于《灵枢·经筋篇》，经云:“其病……卒口僻，急者目不合，……引颊移口”。可见在《内经》时期，古代医家就对该病有了较为初步的认识。历代医家论治面瘫内容极为丰富，思路非常活跃，形成了诸多学说。相关论述如下：1．1病因中医学认为周围性面瘫的病因主要分为内因、外因、不内外因。(1)内因。面瘫发生的内在因素，如《类证治裁》曰:“口眼喎斜，血液衰涸，不能荣润筋脉”。喻嘉言《医门法律》中亦曰:“口眼喎斜，面部之气不顺也”。指出周围性面瘫是由人体内部血液衰涸，不能荣润面部筋脉所引起。(2)外因。《灵枢·经筋》曰:“颊筋有寒，则急引颊移口；有热，则筋弛纵缓不胜收，故僻”。认为风寒、风热之邪侵袭面颊部经筋，使面部气血阻滞，筋肉失养，故而发为口眼歪斜。《诸病源候论》曰:“偏风口喎，是体虚受风，风入于夹口之筋也”又“……口喎邪僻，是风入于颌颊之筋故也。”“风邪入于足阳明，手阳明之经，遇寒则筋急引颊，故使口喎僻，言语不正，而目不能平视”。均认为外感风寒是诱发本病的主要外在因素。(3)不内外因。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“脉络空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”认为邪之所凑，其气必虚，左盛则右病，右盛则左病。隋代《诸病源候论·偏风口喎候》指出:“体虚受风，风入于颊口之筋也。足阳明之筋上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口喎僻也。”认为患者平素体虚，正气不足，则脉络空虚，卫外不固，一旦外邪侵袭面部经筋，则面部气血运行失调，经筋失养，筋肉纵缓不收，则发为面瘫。1.2病机关于周围性面瘫的病机研究，历代医家亦多有涉及。如《诸病源候论》曰:“……其经筋偏急不调……口喎僻也”。《医学入门》亦曰:“风邪初入反缓，正气仅急，牵引口眼喎僻”。而明代楼英《医学纲目·卷十·肝胆部》则认为“左右面颊寒热不同，相互牵引所致”。现代中医教材认为“手、足阳经均上行于头面部，劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，外感风寒，乘虚入中在部经络，导致经气阻滞、筋脉失养而面瘫［12］”。1西医学对面瘫的认识1周围性面瘫的西医病因及发病机制周围性面瘫的病因及发病机制比较复杂，尚不十分明确。通过文献研究，周围性面瘫的病因主要有以下几方面:1．1血运障碍因素目前关于周围性面瘫病因和发病学主要的观点是面神经血运障碍。面神经进入内听道后便一直在曲折而狭窄的骨管内走行，血运较差，易引起缺血性损伤［2］。由于某种原因引起血管运动神经反射、神经营养血管收缩、致使供血区缺血，导致组织水肿，压迫神经引起面瘫，这些机制可相互联系，形成恶性循环［3］。李氏等［4］发现Bell麻痹组被发现更为集中的血浆纤维蛋白原异常，血浆纤维蛋白原偏高，血液黏度增大，导致面神经微循环障碍更重，神经内水肿更难消退，从而使骨管内压力迟迟得不到减轻，使面瘫难以自愈。郑氏［5］采用血液流变仪检测138例周围性面神经麻痹患者和90例健康人(对照组)的血液流变学，结果发现，男性和女性面神经麻痹患者的各种切变率、全血黏度均显著高于对照组。故认为血黏度升高、血液流动缓慢、微循环障碍是面瘫的病理改变之一。1．2病毒感染因素病毒原性学说是目前广泛接受的学说。1972年McCormick［6］提出Bell麻痹的HSV感染假说。王氏等［7］在小鼠耳廓背面划痕接种HSV-1，造成面神经麻痹模型，认为HSV-1存在于脑干和大脑皮层面神经运动核放射区与面神经麻痹的出现关系密切。刘氏等［8］复制出单纯疱疹病毒性面神经炎的动物模型，认为HSV-1能够在宿主感觉神经节内长久潜伏，在某些因素的刺激下再次激活。JulianN等［9］用多聚酶链反应技术从急性面神经麻痹患者的面神经中检测出疱疹病毒DNA。姚氏等［10］发现60%的周围性面瘫伴有病毒感染的前驱症状，即先有上呼吸道感染或耳后疼痛，1~3天后出现面瘫，且认为单纯疱疹病毒为最强相关的感染。1．3环境损害因素寒冷刺激亦可诱发面瘫。Zealear等［11］用冷空气刺激动物鼓膜后，成功地引发了部分动物面神经复合动作电位不同程度的下降，甚至完全瘫痪，为冷空气刺激为急性面瘫原因的假说提供了有力的证据。1．4其他因素据文献报道［6］，引起周围性面瘫的病因尚有梅毒、麻风、隐球菌脑膜炎伴艾滋病、结核性脑膜炎、结节病、头部外伤、桥脑出血、系统性红斑狼疮以及肿瘤。总之，确切的病因未明，长期以来认为本病与嗜神经病毒感染有关。受凉或上呼吸道感染后发病，可能是茎乳孔内的面神经急性病毒感染和水肿所致神经压迫或局部血液循环障碍而产生面神经麻痹。不过多数人认为，本病亦属一种自身免疫反应。部分患者可由带状疱疹病毒引起膝状神经节炎。2.中枢神经性面瘫西医病因及发病机制中枢神经性面瘫，是因损害的部位在面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时，引起的面神经麻痹。其简单的鉴别方法是，看患者额纹是否消失。一般额纹消失者是周围性面瘫，额纹不消失是中枢神经性面瘫。当然，通过CT等检查，诊断更确切，治疗可以更有针对性。近年来，由于神经电生理检查技术及神经活检的进展，周围神经病变检出率得到进一步提高。第四章面瘫中医诊断第一节病因病机中医理论认为，周围性面瘫多由正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚侵袭阳明、少阳经络，导致气血痹阻，面部少阳经络、阳明经筋失于濡养，以致肌肉纵缓不收而患病[2]。董坚等[3]认为本病属经筋病侯，面部是手足三阳经筋特别是阳明经筋散布结聚之处，经筋循行表浅，易感外邪，本病是因正气不足，卫外不固，外邪乘虚而人，经气失于正常布散气血痹阻，经筋失养，筋肉纵缓不收而发。贾明珠[4]认为面神经炎主要由于人体正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻，经脉失养而致，另外，风痰痪血阻滞脉络亦能导致本病。李艳萍等[5]认为本病的主要原因是面部络脉气血空虚，易为风寒、风热之邪侵袭，以致经气阻滞，气血不和，经筋失养，纵缓不收而发病。郭飞等[6]认为该病多由于外邪引发，且以风寒证居多，而正虚则与气虚多见。宿修英[7]认为面瘫属于邪侵表浅经络。总之，中医认为周围性面瘫属于经筋症侯疾病,人体的手足三阳经筋聚集于面部,经筋于面部的表浅循行,极易受到外邪的侵人,患者的正气不足,卫外不固则会导致外邪侵人,经气无法正常运行,从而导致气血痹阻,患者面部的经筋失去供养,则造成筋肉的功能障碍。同时,风痰血阻与脉络的阻滞也会导致周围性面瘫的发生。周围性面瘫多数是由于外邪侵人引起,并且以风寒证最为常见,其中又以正虚和气虚最为多见[l]。第二节临证分型周围性面瘫在中医上可以辨证分为四种类型:风寒袭络型,治疗原则为温散寒邪,常用的方剂为荆防败毒散,并随证加减治疗；风热袭络型,治疗原则为疏风清热,常用的方剂为银翘散,并随证加减治疗；痰瘀内络型,治疗原则为祛风化痰,常用的方剂为桃红四物汤配合二陈汤,并随证加减治疗；风痰阻络、气血亏虚型,治疗原则为补气养血、祛风化痰,常用的方剂为牵正散,并随证加减治疗。研究结果显示,辩证治疗的临床效果满意[8]。也有学者根据周围性面瘫的不同分期,采用不同的治疗方法,将周围性面瘫分为:急性期、静止期、恢复期以及并发症期。急性期,一般为发病后的第1一7天,采用针灸与中药联合治疗,针刺宜选择远部穴位,并尽量避免局部取穴。常取的穴位有合谷、足三里、列缺、曲池、大椎等,以泻法行针,达到平补平泻的目的。足三里穴易以补法行针,同时配合面部闪罐疗法可以有效的将患者体内的引邪外出。口服中药治疗主要为牵正散,并随证加减治疗,风寒的患者加用防风、白芍、桂枝、大枣、甘草、川芍治疗；风热的患者加用金银花、薄荷、荆芥、连翘、甘草治疗；如果患者伴有舌前味觉消失或者减退、听觉受到影响,则说明胃腑受累,给予患者加用石膏、大黄、知母治疗；伴有耳后和耳下疼痛的患者,听觉受到影响,甚至耳周可以见到疤疹,则说明少阳经受累,给予患者加用龙胆草、牡丹皮桅子、甘草、板蓝根治疗。同时,急性期的患者还需要给予适当的西药治疗,以尽快消除患者的局部水肿情况,从而减轻面部神经的损伤。静止期,一般为发病后第8一15天,是周围性面瘫的最佳治疗时期。针刺宜选择局部的穴位,并配合远部穴位的选择。常取的穴位有足三里、黯风、四白、颊乍、阳白、地仓。局部穴位的刺激强度以中等为宜,足三里穴以补法行针,其余穴位均使用平补平泻法行针。中药以自附片、全蝎、娱蛤、偶蚕、赤芍、白芷、陈皮、地龙、山药、葛根等为主,并随证加减治疗9[]。恢复期,一般为发病后第16一30天,针刺宜选择近部穴位,同时配合远部穴位的选取,并且使用透针、深刺以及电针配合治疗,针刺的刺激强度明显增加,以达到唤醒患者的面部神经功能的目的。常取的穴位有足三里、三阴交、太阳、黯风、颧骼、血海。如果患者伴有额部症状,则增加阳白穴加果患者伴有口角歪斜,则增加地仓穴。中药以补阳还五汤与牵正散联合使用,并随证加减治疗。并发症期,一般为发病30d后,患者的病情未见好转,甚至有并发症的发生,如面肌痉挛、挛缩等现象。穴位的选择同恢复期,但针刺方法明显不同,近部穴位以浅刺为主,可以采用毛针刺法,但不可以使用电针,可以对患者的患处进行艾灸治疗。远部穴位可以深刺,以补法行针。中药选择四物汤与玉女煎联合使用,并随证加减治疗。研究结果显示,根据周围性面瘫的不同分期选择不同的治疗方法,临床疗效满意[10]第五章面瘫与方证（1）风寒袭络证:突然口眼歪斜,眼睑闭合不全,兼见面部有受寒史,舌淡苔薄白,脉浮紧。（2）风热袭络证:突然口眼歪斜,眼睑闭合不全,继发于感冒发热,或咽部感染史,舌红苔黄腻,脉浮数。（3）风痰阻络证:突然口眼歪斜,眼睑闭合不全,或面部抽搐,颜面麻木作胀,伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎,舌胖大,苔白腻,脉弦滑。气虚血瘀证:口眼歪斜,眼睑闭合不全日久不愈,面肌时有抽搐,舌淡紫,苔薄白,脉细涩或细弱。（4）风痰阻络、气血亏虚型1临床分期论治1．1急性期发病1周以内此期为面神经炎症水肿进展期此期应避免强刺激,慎用针刺治疗,或者以循经远取穴为主治疗,禁用电针治疗以激惹病变神经,加重神经组织的水肿,延缓水肿的消退,从而影响预后在治疗上以中药辨证治疗及激素治疗为主一般起病多