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商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2010级药学班授课教师赵晋授课序次20授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第十五章抗心律失常药教学目的与要求1.掌握抗心律失常药的药物分类及常用抗心律失常药的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症；2.熟悉心律失常反正的电生理学基础及抗心律失常药的基本电生理作用；3.了解抗心律失常药的临床用药原则。教学重点与难点【重点】1.正常心肌电生理及心律失常产生机制；奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、普奈洛尔、胺碘酮、维拉帕米。【难点】1．心律失常产生的生理机制；2．抗心律失常药物作用的四种机制。教学方法与手段讲授使用教材及参考书1、使用教材：王迎新弥曼主编，药理学，第一版，人民卫生出版社，2011年6月2、参考书：（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教案续页教学内容辅助手段时间分配第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外，约-90mV，呈极化状态。当心肌细胞兴奋时，随着细胞膜对离子通透性改变，引起膜两侧离子浓度分布的变化，发生去极化和复极化，形成动作电位（AP）。心肌细胞AP分为5个时相：0相为快速除极，是Na+内流所致；1相为快速复极初期，由K+短暂外流所致；2相为缓慢复极早期，又称平台期，由Ca2+及少量Na+内流与K+外流所致；3相为快速复极末期，由K+外流所致。0相至3相的时程合称动作电位时程（APD）；4相为静息期，通过离子泵（Na+-K+-ATP酶）主动转运，使细胞内外离子浓度恢复到除极前状态。（二）膜反应性和传导速度：膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升速率之间的关系。膜反应性的高低取决于0相除极离子通道的激活与失活速率。一般条件下，膜反应性与其静息电位密切相关。膜静息电位大，则0相上升速率快，AP振幅大，传导速度也快。可见膜反应性是决定传导速度的重要因素。（三）有效不应期(ERP)：复极过程中膜电位恢复到-60～－55mV时，细胞对刺激方可发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP），其反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时30分钟间。ERP长，说明心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。二、快速型心律失常的异常电生理学机制（一）冲动起源异常1．自律性增高：2．后除极与触发活动；（二）冲动传导异常1．单纯性传导障碍：2．折返激动形成：三、抗心律失常药物的作用（一）降低自律性：药物抑制慢反应细胞4相Ca2+内流、快反应细胞4相Na+内流或促进4相K+外流，可降低窦房结、浦肯野纤维等自律组织的自律性。药物也可通过促进K+外流而增大最大舒张电位，使其与阈电位距离加大，自律性降低。（二）消除折返激动1.改变传导速率：奎尼丁等抑制Na+内流，即可减慢0相除极速率，而抑制传导，使单向传导阻滞变为双向阻滞，消除折返。苯妥英钠等促进K+外流时，膜电位负值增大，使0相除极速率增快而加强传导，消除单向阻滞而终止折返。2.延长有效不应期（ERP）：若ERP延长，折返冲动可消失在ERP中，药物可通过以下方式发挥作用：①延长动作电位时程（APD）和ERP，但延长ERP更为明显，因在一个APD中ERP所占时间越长，传导冲动将有更多的机会落入ERP中，折返激动易被消除。②缩短APD和ERP，但APD缩短更明显，所以ERP/APD比值加大，即ERP相对延长，易于消除折返。③使邻近心肌细胞ERP趋于均一而终止折返。延长ERP的药物可使ERP较短的细胞延长较多，而使ERP较长的细胞延长较少，缩短ERP的药物，可使ERP短者缩短较少，ERP长者缩短较多，从而使邻近心肌细胞长短不一的ERP趋于均一，而消除折返。60分钟（三）抑制后除极：钙通道阻滞药如维拉帕米、利多卡因及钠通道阻滞药如奎尼丁均可抑制消除后除极。第二节常用抗心律失常药一、Ⅰ类药---钠通道阻滞药（一）ⅠA类药适度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。奎尼丁【药理作用】1.降低自律性2.减慢传导速度3.延长不应期4.奎尼丁还具有抗胆碱作用【临床应用】奎尼丁为广谱抗心律失常药，对各种快速型心律失常均有效。1.心房纤颤和心房扑动2.防治顽固性频发性的房性和室性早搏。3.预激综合征【不良反应及注意事项】胃肠反应、金鸡纳反应、血管反应有低血压、传导阻滞、心脏抑制等、中毒量可引起“奎尼丁晕厥”。普鲁卡因胺普鲁卡因胺也属于广谱抗心律失常药，与奎尼丁比较有下列不同：1.抗心律失常作用与奎尼丁相似，但稍弱；2.抗胆碱作用也较奎尼丁弱；3.对室性心律失常疗效比奎尼丁快；4.静脉注射可抢救危重病例；5、久用可致红斑狼疮样症状，故本药不适合长期维持治疗用。（二）ⅠB类药轻度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。利多卡因【抗心律失常作用】1.降低自律性2.改变传导速度3.延长有效不应期【临床应用】室性心律失常，如急性心肌梗死诱发的室性心律失常，为首选药。【不良反应及注意事项】中枢神经症状、剂量过大时仍可出现房室传导阻滞、心率减慢、血压下降。苯妥英钠抑制Na+内流、促进K+外流，主要作用于浦肯野纤维，降低其自律性。主要用于治疗室性心律失常，尤其是对强心甙中毒所致室性心律失常，常是首选药物。美西律作用与利多卡因相似，其特点是对浦肯野纤维的选择性更高、适用于各种室性心律失常的治疗。（三）ⅠC类药重度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。普罗帕酮重度阻滞Na+内流，轻度阻滞Ca2+内流及β受体阻断作用。可抑制自律性，减慢传导速度，绝对延长ERP，轻度抑制心肌收缩力。不良反应是胃肠反应，可致心律失常，如传导阻滞、窦房结功能障碍、加重心衰等。二、Ⅱ类药---β受体阻断药普萘洛尔【抗心律失常作用】阻断β1受体，大剂量时尚有直接稳定细胞膜的作用，因而能抑制上述反应而发挥抗心律失常作用。1.降低自律性2.减慢传导速度3.延长不应期【临床应用】1.窦性心动过速：为首选药。2.室上性心律失常：治疗心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速。3.室性心律失常【不良反应及注意事项】过量可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭等。三、Ⅲ类药---钾通道阻滞药胺碘酮【药理作用】1.降低自律性2.减慢传导速度3.延长不应期【临床应用】为广谱抗心律失常药；用于室上性及室性心律失常。【不良反应及注意事项】1.常见窦性心动过缓；2.长期口服后主要有胃肠道反应和角膜微结晶沉淀3.少数人可发生甲状腺功能紊4.最严重的不良反应是肺间质纤维化。四、Ⅳ类药---钙通道阻滞药维拉帕米【抗心律失常作用】是钙通道阻滞药，能抑制心脏和血管平滑肌细胞Ca2+内流，使慢反应细胞（窦房结、房室结）自律性降低、传导速度减慢和有效不应期延长，有利于折返激动的消除。【临床应用】室上性心律失常。对阵发性室上性心动过速疗效佳，应首选。地尔硫卓作用与维拉帕米相似，降低自律性、抑制房室传导、延长不应期。治疗室上性心律失常。如阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤。小结：教案末页教学小结第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理二、快速型心律失常的异常电生理学机制三、抗心律失常药物的作用第二节常用抗心律失常药一、Ⅰ类药---钠通道阻滞药二、Ⅱ类药---β受体阻断药三、Ⅲ类药---钾通道阻滞药四、Ⅳ类药---钙通道阻滞药思考题及作业题1.试述各型心律失常的常用药或首选药。2.为什么利多卡因对室性心律失常效果好？3.为什么维拉帕米对室上性心律失常效果好？为什么要避免与β受体阻断药合用？4.奎尼丁与哪些药物合用时可产生相互作用？5.普萘洛尔为什么不能用于变异性心绞痛？教学后记本部分内容与生理学知识联系紧密，应让学生克前复习生理学相关部分知识有利用教学。