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商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2010级药学班授课教师赵晋授课序次15授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第八章镇痛药教学目的与要求1.掌握吗啡的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症；2.熟悉哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应；3.了解其他镇痛药的作用特点。教学重点与难点【讲授】1.吗啡的作用及作用机制、临床应用及不良反应，中毒抢救及禁忌证。2.人工合成镇痛药哌替定、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛的作用特点、临床应用及成瘾性。【难点】1.吗啡的作用、作用机制及临床应用。2.吗啡成瘾性原理及治疗。教学方法与手段讲授使用教材及参考书1、使用教材：王迎新弥曼主编，药理学，第一版，人民卫生出版社，2011年6月2、参考书：（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教案续页教学内容辅助手段时间分配导入：疼痛有哪些类型？用何药治疗？一、阿片受体激动剂吗啡【体内过程】吗啡口服易吸收，首关消除明显，常采用注射给药。可通过胎盘进入胎儿体内，仅有少量可通过血-脑脊液屏障,但足以发挥中枢性镇痛作用。主要在肝代谢，经肾排泄，亦有少量经乳汁排出。【作用】1.中枢神经系统(1)镇痛镇静：吗啡的镇痛作用范围广，对各种疼痛均有强大的镇痛作用，对持续性慢性钝痛的作用强于间断性锐痛。吗啡还有明显的镇静作用，可改善疼痛患者的紧张、焦虑、恐惧情绪，提高对疼痛的耐受力。随着疼痛的缓解和情绪稳定，部分患者可产生欣快感。吗啡的欣快感常促使患者渴望再次用药以致成瘾。(2)抑制呼吸：吗啡对呼吸中枢有很强的抑制作用，治疗量即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气量降低。剂量增大，呼吸抑制作用增强。呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。(3)镇咳：抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。(4)其他：兴奋动眼神经缩瞳核，产生缩瞳作用。针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征。可兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐。2．平滑肌(1)胃肠道：吗啡能提高胃肠道平滑肌和括约肌张力，使胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，推进性肠蠕动减慢，肠内容物停留时间延长；还能抑制消化腺分泌，加之吗啡的中枢抑制作用使便意迟钝，易引起便秘。(2)胆道：治疗量吗啡能使胆道括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内10分钟50分钟压明显升高，引起上腹部不适，甚至诱发胆绞痛。(3)其他：吗啡可提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难、尿潴留；大剂量吗啡收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘；可对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，延长产程。3.心血管系统：较大剂量的吗啡扩张阻力血管和容量血管，引起直立性低血压。抑制呼吸使二氧化碳潴留，引起脑血管扩张，颅内压增高。镇痛作用机制：当机体受到疼痛刺激后，可使感觉神经末梢释放兴奋性递质（P物质），该递质与接受神经元上的P物质受体结合，将痛觉冲动传入脑内，引起疼痛。含脑啡肽的神经元释放内源性镇痛物质内阿片肽（脑啡肽），与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，阻止痛觉冲动传入脑内，产生镇痛作用。【临床应用】1．镇痛：临床主要用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤、癌症及手术疼痛等。对心肌梗死引起的剧痛，若血压正常，可用吗啡镇痛。对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛（胆、肾绞痛），应与解痉药阿托品合用。2．心源性哮喘：作用机制可能是：①抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸变慢变深，缓解呼吸急促症状；②扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前、后负荷，有利于消除肺水肿；③镇静作用可消除病人因窒息所致的恐惧不安情绪。3．止泻：用于急、慢性消耗性腹泻，以减轻症状。常用阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应】1．副作用：治疗量吗啡可引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压、呼吸抑制等。2．耐受性和成瘾性：连续反复应用易产生耐受性和成瘾性。3．急性中毒：吗啡应用过量可致急性中毒，主要表现为昏迷、呼吸深度抑制（2～4次/分）、瞳孔缩小呈针尖样，也称吗啡中毒三联症状，还可出现血压下降、紫绀等。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。【禁忌证】①禁用于分娩止痛、哺乳妇及新生儿等。②禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病患者。③禁用于脑外伤、颅内高压患者。④肝功能不全患者禁用。可待因可待因作用与吗啡相似，镇痛作用为吗啡的1/12，用于中等程度疼痛的止痛；镇咳作用为吗啡的1/4，主要用于剧烈干咳。哌替啶【作用】为阿片受体激动药，作用与吗啡相似而较弱。1．镇痛镇静：镇痛作用为吗啡的1/10，作用持续时间2～4小时。2．抑制呼吸：抑制呼吸中枢，等效镇痛剂量抑制呼吸程度与吗啡相当，但作用持续时间短，一般2小时后逐渐恢复。3．兴奋平滑肌：哌替啶对平滑肌作用较吗啡弱而维持时间短。与吗啡不同，对妊娠末期子宫的节律收缩无明显影响，故可用于分娩止痛。4．扩张血管：治疗量能扩张血管，引起直立性低血压。因呼吸抑制使体内二氧化碳蓄积，脑血管扩张致颅内压增高。【临床应用】1．急性锐痛：常替代吗啡用于创伤、手术后疼痛、晚期癌症等各种锐痛；胆、肾绞痛需合用解痉药阿托品。用于分娩止痛时，因新生儿呼吸中枢对哌替啶特别敏感，故临产前2～4小时内不宜使用。2．麻醉前给药：哌替啶的镇静作用可消除患者术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。3．人工冬眠：哌替啶与氯丙嗪、异丙嗪配伍组成冬眠合剂，用于人工冬眠疗法。4．心源性哮喘：可替代吗啡治疗心源性哮喘。【不良反应】1．副作用：治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、心悸和直立性低血压等。2．成瘾性：较吗啡轻，但仍需按照《麻醉药品管理办法》控制使用。3．急性中毒：可出现昏迷、呼吸抑制，偶有震颤、肌肉痉挛，甚至惊厥。纳洛酮可对抗呼吸抑制，但不能对抗中枢兴奋症状，中毒解救时可配合抗惊厥药。禁忌证同吗啡。芬太尼芬太尼为强效镇痛药。镇痛作用比吗啡强100倍，作用迅速，可用于各种剧痛；与氟哌利多配伍用于神经安定镇痛术；与全身麻醉药和局部麻醉药合用，可减少麻醉药用量。阿法罗定阿法罗定为短效镇痛药。镇痛作用不及哌替啶，但作用快，维持时间短。主要用于短时小手术的止痛及泌尿科器械检查等；也可用于胃肠道、泌尿道平滑肌痉挛性疼痛，需合用阿托品。不良反应可见眩晕、无力、多汗等，呼吸抑制作用和成瘾性较轻。美沙酮美沙酮镇痛作用强度与吗啡相似，但作用维持时间比吗啡长。耐受性与成瘾性发生较慢，停药后戒断症状较轻。本药特点是口服与注射给药效果相似。主要用于创伤、手术及晚期癌症所致的剧痛；也用于吗啡和海洛因成瘾者的脱毒治疗。因作用持续时间长，禁用于分娩止痛。二、阿片受体部分激动剂喷他佐辛喷他佐辛口服易吸收，但首关消除明显。喷他佐辛具有镇痛、镇静和呼吸抑制作用。成瘾性小，故未列入麻醉药品管理范围。其镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2，适用于各种慢性钝痛。不良反应有眩晕、恶心、呕吐、出汗等。大剂量可引起呼吸抑制、血压升高、15分钟心动过速，纳洛酮可对抗呼吸抑制。剂量过大可引起精神症状，如焦虑、恶梦、幻觉、甚至惊厥。呼吸抑制作用为吗啡的1/2，成瘾性小，列入非麻醉品，用于各种慢性剧痛。三、阿片受体拮抗剂纳洛酮化学结构与吗啡相似，与阿片受体的亲合力强，但无内在活性，用药后能迅速解除吗啡的中毒症状，对吗啡已成瘾者应用纳洛酮后可立即出现戒断症状。小结：15分钟教案末页教学小结一、阿片受体激动剂二、部分吗啡受体激动剂三、阿片受体拮抗剂思考题及作业题1.吗啡或哌替啶治疗心源性哮喘的原理？2.吗啡和哌替啶能否用于分娩止痛？说明用药依据。3.心源性哮喘和支气管哮喘是否都能用吗啡治疗?为什么？教学后记适当讲授毒品相关知识以加强学生对麻醉药品认识。