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商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2010级药学班授课教师赵晋授课序次23授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第十八章作用于血液及造血系统药物教学目的与要求1.掌握肝素、香豆素类、维生素K、氨甲苯酸的药理作用、临床应用和不良反应；2.熟悉抗血小板药、促纤维蛋白溶解药的作用特点；熟悉抗贫血药和右旋糖酐的药理作用、临床应用及不良反应；3.了解促白细胞生成药的临床应用。教学重点与难点【重点】1．肝素、香豆素类、枸橼酸钠的抗凝作用、作用机制、用途及不良反应；2．潘生丁、阿司匹林、前列环酸、重组链激酶、尿激酶的作用、用途、不良反应和注意事项；3．铁剂的作用、影响铁剂吸收的因素、用途及不良反应。叶酸、维生素B12的作用及用途。【难点】1.铁剂的作用、体内过程、影响铁剂吸收的因素；2.解释抗血栓药潘生丁、阿司匹林的作用机制；3.促凝血药的分类及作用机制。教学方法与手段讲授使用教材及参考书1、使用教材：王迎新弥曼主编，药理学，第一版，人民卫生出版社，2011年6月2、参考书：（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教案续页教学内容辅助手段时间分配提问：你对贫血了解多少？第一节抗贫血药一、铁制剂常用的口服铁剂是硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁）等；注射铁剂为右旋糖酐铁、山梨醇铁。【体内过程】铁吸收入血后Fe2＋即被氧化成Fe3＋，与血浆运铁蛋白结合成血浆铁转运至肝、脾、骨髓等组织，供利用和贮存。【作用和用途】当铁缺乏时，DNA的合成正常，对原红细胞的分裂增殖影响不大，血液中的红细胞数量变化不大，但血红蛋白含量少，红细胞的体积缩小，形成小细胞低色素性贫血。主要用于缺铁性贫血。【不良反应】1.胃肠反应2.急性中毒二、维生素类叶酸【药理作用】叶酸吸收后，经叶酸还原酶和二氢叶酸还原酶催化，还原为具有活性的四氢叶酸。叶酸缺乏时形成巨幼红细胞性贫血。【临床用途】补充叶酸可治疗各种原因引起的叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血。维生素B12【药理作用】1．促进叶酸再循环利用。2．维持有鞘神经纤维功能【临床用途】主要用于治疗恶性贫血，也可辅助治疗巨幼红细胞性贫血。还可治疗神经炎、神经萎缩等病变。5分钟30分钟重组人红细胞生成素【临床用途】主要用于慢性肾衰所致贫血。对尿毒症血液透析所致的贫血疗效显著，有效率达95%以上。再生障碍性贫血、骨髓病变、化疗等原因引起的贫血也可应用。【不良反应】主要有流感样症状、血压升高。第二节促凝血药和抗凝血药一、促凝血药（一）促进凝血因子生成药维生素K存在于绿色植物苜蓿、菠菜、番茄中，K2由肠道细菌合成，二者均为脂溶性物质，口服吸收需胆汁协助。K3、K4是人工合成品，水溶性高，可注射给药。【作用】维生素K缺乏时，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成停留于无活性的前体状态，导致凝血酶原时间延长，引起出血性疾病。维生素K能参与这些凝血因子的合成，产生促凝血作用。另外，维生素K对平滑肌还有解痉作用。【临床应用】维生素K主要用于防治维生素K缺乏引起的出血性疾病，包括：①梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、肠炎等患者维生素K吸收障碍所致出血；②长期使用广谱抗菌药，或早产儿、新生儿维生素K来源不足所致出血；③水杨酸类、香豆素类过量或“敌鼠钠”中毒所致出血。另外，维生素K也可用于缓解胆绞痛、胃肠绞痛等。【不良反应】不良反应小。口服有胃肠道反应，静注过快可致面部潮红、出汗、血压急剧下降，甚至危及生命，一般应肌注。大剂量维生素K3、K4可致新生儿、早产儿高胆红素血症和溶血。对G-6-PD缺乏者可诱发急性溶血性贫血。酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙氨可增加血小板的数量、粘附性和聚集性，促进血小板释放40分钟凝血物质，缩短凝血时间。增加毛细血管的抵抗力，降低其通透性，减少血浆渗出。临床用于手术出血，血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。（二）抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸、氨甲环酸【作用和用途】低剂量可竞争性抑制纤溶酶原和纤维蛋白的结合，抑制纤溶酶原的激活；大剂量直接抑制纤溶酶的活性，抑制纤维蛋白原和纤维蛋白的降解而止血。主要用于产后出血、肝、脾、胰、肺、前列腺、甲状腺等手术后的止血；纤溶酶原激活药链激酶和尿激酶过量所致出血。【不良反应】过量引起血栓性疾病、诱发心肌梗塞。（三）作用于血管的促凝药垂体后叶素【作用和用途】垂体后叶素包括缩宫素和加压素。加压素适用于肺咳血及肝门脉高压引起的上消化道出血。还具有抗利尿作用，可治疗尿崩症。【不良反应】静注过快可引起面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、血压升高、过敏反应等，应缓慢静注。高血压、冠心病患者禁用。二、抗凝血药（一）体内、体外抗凝血药肝素【作用】正常人体内存在着一种生理性抗凝物质——抗凝血酶Ⅲ，肝素主要通过激活AT-Ⅲ，加速AT-Ⅲ与Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa因子形成稳定复合物而使凝血因子失活，从而影响凝血过程的多个环节，尤其对Ⅱ因子及Ⅹ因子的作用更强；还可抑制血小板聚集与释放，故抗凝作用强大、迅速，且在体内、外均有抗凝作用。此外，肝素还有降血脂作用。【临床应用】1.防治血栓栓塞性疾病：包括心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时的栓塞等，可防止血栓的形成和扩大，但对已形成的血栓无溶栓作用。2.防治弥散性血管内凝血（DIC）：在DIC早期应用小剂量肝素能改善微循环，阻止凝血因子的消耗，可防止继发性出血。3.其他：肝素也可用于体外循环、血液透析、心血管手术和心导管检查等。【不良反应】1.肝素过量易致自发性出血，表现为粘膜出血、关节腔积血及伤口渗血等。应严格控制剂量，严密监测凝血功能。一旦发生自发性出血，应停用肝素，并用硫酸鱼精蛋白对抗。2.肝素偶致过敏反应如荨麻疹、皮疹、哮喘等。3.用药3~6个月可致脱发、骨质疏松和自发性骨折等。肝素过敏、出血性疾病、活动性溃疡、严重高血压、肝、肾功能不全、孕妇和先兆流产者禁用。（二）体内抗凝血药香豆素类香豆素类为口服抗凝血药，主要有双香豆素、华法令等。【作用】本类药物的化学结构与维生素K相似，能竞争性拮抗维生素K的作用，妨碍Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子的合成而产生抗凝作用。因对已经合成的凝血因子无影响，故起效慢。停药后因凝血因子的合成尚需一定的时间，故作用维持时间较长。本类药物仅在体内有抗凝作用，用于体外无效。【临床应用】主要用于防治血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、脑血管栓塞、静脉血栓、心肌梗死等。也可用于预防术后静脉血栓形成，如人工心脏瓣膜置换术、关节固定术等。临床常与肝素合用。【不良反应】过量易引起自发性出血，症状与肝素过量时相似，发生率较低，但一旦发生应立即停药，并用维生素K对抗，必要时输入新鲜血浆或全血。用药期间应定期测定凝血酶原时间。尚有致畸和过敏等反应。禁忌证同肝素。（三）体外抗凝血药枸橼酸钠枸橼酸钠化学结构中的枸橼酸根与血浆中的Ca2+可形成难解离的可溶性络合物，妨碍Ca2+促凝血而产生抗凝作用。临床仅用于体外抗凝，作为输血时的抗凝剂。大量输血时可致血钙下降，出现手足抽搐、心功能不全、血压下降等，婴幼儿尤易发生，此时可缓慢静注钙剂来解救。三、抗血栓药（一）抗血小板药双嘧达莫（潘生丁）【作用】1.抑制血小板聚集；2．抑制血小板粘附于血管壁的损伤部位；3.其它抑制血小板产生TXA2，降低其促血小板聚集作用。【临床应用】主要用于治疗血栓栓塞性疾病。前列环素前列环素有扩血管、抗血栓形成作用。静注用于急性心肌梗塞、外周闭塞性血管疾病等。也可用于体外循环以防止血小板减少、微血栓形成及出血倾向。（二）纤维蛋白溶解药重组链激酶【作用和用途】临床冠脉、静脉或动脉给药，可缩小急性心肌梗塞的面积，有利于病变血管重建血流。对急性深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞均有效。【不良反应】自发性出血。少数人出现过敏反应，引起皮疹、发热，甚至过敏性休克。尿激酶尿激酶系从健康人新鲜尿液中提取的蛋白质酶。直接激活纤溶酶，溶解血栓。临床上用于血栓栓塞性疾病。第三节血容量扩充药右旋糖酐右旋糖酐是葡萄糖高分子聚合物，按分子量由大到小分为右旋糖酐20分钟70（中分子右旋糖酐）、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、和右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）。分子量高者扩充血容量的效果好，分子量低者改善微循环的效果好。【作用和临床应用】1.扩充血容量：葡聚糖分子量较大，静脉滴注后不易渗出血管，能提高血浆胶体渗透压，导致组织中水分大量进入血管内而产生扩充血容量作用。分子量越大扩容作用越强、维持时间越长，以葡聚糖70和葡聚糖40作用明显。临床用于低血容量性休克。2.抗血栓：葡聚糖能抑制红细胞和血小板聚集，并使血浆稀释，从而产生抗血栓形成和改善微循环作用。分子量越小则该作用越强，以葡聚糖40和葡聚糖10作用明显。可用于抗休克和血栓栓塞性疾病。3.渗透性利尿：葡聚糖以原型经肾排泄时，能提高肾小管内渗透压，使水分重吸收减少，从而产生渗透性利尿作用。分子量越小作用越强，以葡聚糖10作用明显。临床用于防治急性肾衰竭和脑水肿。【不良反应】少数患者可有过敏反应如发热、皮疹、荨麻疹等，极个别患者出现呼吸困难、肺水肿、血压下降、过敏性休克、肾衰竭等，首次用药时应严密观察。用量过大时可因凝血因子被稀释及血小板功能被抑制而引起凝血障碍。心功能不全患者慎用，血小板减少症及出血性疾病患者禁用。小结：5分钟教案末页教学小结第一节抗贫血药第二节促凝血药和抗凝血药第三节血容量扩充药思考题及作业题1.维生素K和氨甲苯酸主要作用及临床应用各有哪些？如何指导患者用药？2.肝素、香豆素类、尿激酶的主要作用及临床应用各有哪些？有何共同不良反应？过量时如何选用对抗药？3.临床输血抗凝为什么选用枸橼酸钠而不用华法林或肝素?4.对缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、恶性贫血患者如何选用抗贫血药？5.哪些因素可促进或妨碍铁剂的吸收？铁剂不良反应有哪些？如何给患者进行用药指导？教学后记贫血为较常见血液系统疾病，授课过程中重点讲授。