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商洛职业技术学院教案首页课程名称护理药理学专业班级2009级五年高护3、4班授课教师兰潇授课序次11授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第九章镇静催眠药第十章抗癫痫药教学目的与要求1．掌握镇静催眠药的共同特点。2．掌握苯二氮卓类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应。掌握地西泮的作用特点。-3．熟悉苯巴比妥、硫喷妥钠的作用和应用、掌握此类药物急性中毒时的解救措施。5．熟悉水合氯醛的作用及特点。教学重点与难点重点苯二氮卓类药物、巴比妥类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应难点镇静催眠药的作用机制教学方法与手段讲授使用教材及参考书王开贞、弥曼：护理药理学，人卫版，2004.6第一版教案续页教学内容辅助手段时间分配复习第十二章镇静催眠药镇静催眠药（sedative-hypnotics）是能够对中枢神经系统产生抑制作用的药物，化学结构不同，作用特点相似。共同药理作用特点：1．剂量不同，药理作用不同镇静催眠药从小剂量开始逐渐增加剂量，对中枢神经系统的抑制逐步加深，依次可产生抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥作用，中毒量可致昏迷，因呼吸麻痹而死亡。其中，苯二氮卓类安全性较大。2．反复用药易产生耐受性（tolerance））和依赖性(dependence)镇静催眠药连用1~2周即出现耐受现象。久用可产生精神上的依赖和身体上的依赖即成瘾性，停药后可出现戒断症状。第一节苯二氮卓类一、苯二氮卓类(benzodiazepines)本类药物的化学结构相似，药理作用基本相同又各有侧重，由于药物疗效好，安全范围大，临床常用。按作用时间不同分为三类：1．长效类（t1/2≥20h）：地西泮（diazepam）、氟西泮（flurazepam）等2．中效类（t1/2：6~20h）：奥沙西泮（oxazepam,去甲羟基安定）、氯氮卓（chlordiazepoxide,利眠宁）等3．短效类（t1/26h）：三唑仑（triazolam,甲基三唑氯安定）等药理作用和应用：5分钟60分钟(1)抗焦虑小剂量即有效，与选择性作用于边缘系统有关，为治疗焦虑症的常用药物。临床多用地西泮和氯氮卓。(2)镇静催眠能缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。主要优点是对快动眼睡眠时间（REM）影响较小，不易出现反跳性多梦现象，是失眠的常用药。对入睡困难者，选用起效快的药物较好,如三唑仑、氟西泮；对维持睡眠困难及早醒者，选用长效类（如地西泮）较好，。此外，应注意对因治疗。因镇静作用快，并可致短暂性记忆丧失。常用于用于手术麻醉前给药，心脏电击复律或内窥镜检查前给药等，多用地西泮。(3)抗惊厥、抗癫痫用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。地西泮和三唑仑作用尤为明显。抗癫痫以硝西泮（硝基安定）和氯硝西泮（氯硝安定）疗效较好。地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药。(4)中枢性肌松作用可缓解肌僵直与肌痉挛。作用机制：苯二氮卓类通过与脑内苯二氮卓受体结合，促进了GABA与GABAA受体的结合，使Cl-通道开放的频率增加，更多的Cl-内流，从而增强了GABA能神经的抑制效应。苯二氮卓类毒性小，过量急性中毒也可引起运动失调、呼吸抑制和昏迷，较少危及生命。对严重中毒者，静注苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）能有效地催醒患者，改善呼吸和循环抑制。第二节巴比妥类一、巴比妥类是巴比妥酸的衍生物。具有普遍性中枢抑制作用，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，过量易中毒致死。作用机理与延长Cl-通道开放的时间，增加GABA介导的Cl-内流有关。巴比妥类明显缩短REM，不良反应较多，已很少用于镇静催眠。苯巴比妥可用于治疗癫痫大发作和控制癫痫持续状态。硫喷妥偶用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉。此类药物安全性小，10倍于催眠量时即可致深度昏迷，呼吸抑制，甚至休克，不及时抢救可危及生命。中毒解救措施包括早期洗胃；静注碳酸氢钠碱化血液、尿液，加速药物排泄；维持呼吸、循环功能及预防感染；必要时施行血液透析。巴比妥类具有肝药酶诱导作用，可加速自身及其它药物的代谢，影响药效。久服易产生依赖性。二、其他镇静催眠药水合氯醛(chloralhydrate)：口服起效快（约15分钟）维持6~8小时。治疗失眠时不缩短REM。也可用于抗惊厥。对胃有刺激性，须稀释后口服。久用也可产生依赖性。甲丙氨酯、格鲁米特、甲喹酮均用于镇静催眠，久服可成瘾。第十三章抗癫痫药癫痫是一类慢性、反复性、突然发作性大脑功能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。由于异常放电神经元所在部位（病灶）和扩散范围不同，临床表现为不同的运动、感觉、意识、行为和植物神经功能紊乱的症状。癫痫的主要类型：1．全身性发作主要包括小发作（失神发作，以短暂意识丧失为特点）、大发作（强直—阵挛发作：以全身骨骼肌强直—阵挛性抽搐为特点）、肌阵挛性发作、强直发作等。2．部分性发作主要包括单纯部分性发作（局限性发作）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等。癫痫发作无间歇期称为癫痫持续状态。抗癫痫药的作用方式：通过抑制病灶神经元过度放电；或作用于病灶周围正常神经组织，遏制异常放电的扩散而减弱或控制发作。作用机制：1.加强脑内GABA介导的中枢抑制作用。25分钟2.干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道。◆苯妥英钠(phenytoinsodium)1.能够抑制Na+、Ca+内流和K+外流，稳定各种组织的可兴奋膜，降低其兴奋性。高浓度也能增强中枢GABA能神经的功能，因而能够抑制异常高频放电的发生和扩散。2.主要用途：①治疗癫痫大发作和部分性发作的首选药，但对小发作无效。②三叉神经痛，舌咽神经痛等中枢疼痛综合征。③室性心律失常。3.苯妥英钠呈强碱性，不宜肌注。口服吸收慢而不规则，生物利用度有明显的个体差异。血浆蛋白结合率达90%。主要在肝脏代谢，是肝药酶诱导剂，也有自身诱导作用。其消除速率与血浆浓度关系密切，低于10μg/ml，按一级动力学消除，高于此浓度时，按零级动力学消除，血浆半衰期大大延长，血药浓度与剂量不成比例地迅速升高，容易出现毒性反应，最好在药物监控下给药。4.不良反应胃肠道刺激、眩晕、共济失调、眼球震颤等。血药浓度过高可致昏睡、昏迷。长期用药可致齿龈增生和巨幼红细胞贫血，也有过敏反应。◆卡马西平(carbamazepine)作用机制与苯妥英钠相似，对复杂部分发作如精神运动性发作疗效最好，也作为大发作和部分性发作的首选药之一。亦用于治疗躁狂症。对中枢性疼痛综合征疗效优于苯妥英钠。苯巴比妥用于除小发作以外的各型癫痫，包括癫痫持续状态。◆扑米酮(primidone)体内代谢生成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，原型及代谢物三者都有抗癫痫作用。对部分性发作和大发作疗效优于苯妥英钠，但对复杂部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠。◆乙琥胺治疗小发作，因不良反应少而作为首选药。对其他型癫痫无效。◆丙戊酸钠(sodiumvalproate)对各种类型的癫痫发作均有一定疗效。对其它药物未能控制的顽固性癫痫有时候可能奏效。对小发作的疗效优于乙琥胺，但因有肝毒性，不作为首选药。◆苯二氮卓类地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药；硝西泮对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效；氯硝西泮和氯巴占对各型癫痫都有效，尤以对小发作、肌阵挛发作和不典型小发作为佳。抗癫痫药物最常见的不良反应为中枢神经系统症状，如眩晕，共济失调等。除丙戊酸钠外，其它药物亦可损害血液系统，引起粒细胞减少，血小板减少，甚至再生障碍性贫血。丙戊酸钠罕见的严重不良反应为肝功能衰竭。加巴喷丁(gabapentin)、拉莫三嗪(lamotrigine)、托吡酯(topiramate)主要用于部分性发作（尤其是难治性癫痫）的辅助治疗药物。抗癫痫药用药原则1、对症选药：单纯型癫痫常选用一种有效药物即可。如大发作首选苯妥英钠或卡马西平，小发作首选乙琥胺，复杂部分性发作首选卡马西平。2、剂量渐增：由于个体差异大，用药量需从小剂量开始，以控制症状制止发作又不产生明显副作用为度，然后维持治疗。3、先加后撤：在治疗过程中，不宜随意更换药物，必须换用它药时，应在原药的基础上先加用新药，待发挥疗效后，逐渐减量再撤去原药。4、久用慢停：癫痫需长期用药，待症状完全控制后至少维持2~3年，并在最后一年内逐渐减量，直至停药，否则会导致复发。总结教案末页教学小结1.苯二氮卓类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应；2.地西泮的作用特点；-3.巴比妥类药物的作用、作用机制、临床应用和主要不良反应思考题及作业题1．简述苯二氮卓类药物的药理作用及作用机制。2．理想的镇静催眠药应具有哪些特点？3．为什么苯二氮卓类能取代巴以妥类成为治疗失眠的常用药？教学后记重点介绍镇静催眠药的作用机制