搜索
ERCP诊治鄞州二院消化内科林海君ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。定义ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括1.急性化脓性胆管炎者2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者3.急性胆源性梗阻性胰腺炎4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者适应症5阻塞性黄疸诊断困难者6无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7医院具备内镜下乳头切开术（EST）和内镜下鼻胆引流术（ENBD）能力和条件下的急性坏死性胰腺炎患者8怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者9胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者适应证10慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿11怀疑有十二指肠乳头病变者12胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者13因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者适应症1同上消化道内镜检查的禁忌证2因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者3严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者4急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）、5有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者禁忌证ERCP已成为较为成熟的微创介入技术经乳头胆管插管的成功率95%清除胆总管结石的成功率90%缓解梗阻性黄疸的成功率85%1.疗效与风险1.疗效与风险(FreemanMLNEJM1996.LoperfidoSGIE1998.MasciEAJG2001.WilliamsEndoscopy2007.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009)患者因素操作因素年轻患者消化道重建肝门部肿瘤肝肾功能失代偿反复胰腺显影女性乳头旁大憩室免疫抑制晚期肿瘤乳头预切开胆红素正常其他心肺合并症胰腺括约肌切开胆管不扩张肝硬化重症胰腺炎括约肌测压可疑SOD凝血功能异常(乳头气囊扩张)有PEP史(初学者操作)1.疗效与风险已知的风险因素严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以达到目的的ERCP不主张实施单纯诊断性ERCP对高危病例应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等）1.疗效与风险2.1凝血功能检查血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常服用阿司匹林、NSAID应停药5~7d服用氯吡格雷等应停药7~10d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素2.术前准备2.2预防性抗生素应用无需ERCP前常规应用抗生素①已发生胆道感染/脓毒血症②肝门部肿瘤③器官移植/免疫抑制患者④胰腺假性囊肿的介入治疗⑤原发性硬化性胆管炎⑥有中-高度风险的心脏疾病患者2.术前准备2.3预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用PEP高危患者应用2.术前准备2.4镇静与监护俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位清醒镇静、深度镇静、全麻吸氧与生命体征监护深度镇静/全麻由麻醉医生实施2.术前准备并发症的防治胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早发现尽早处理胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD出血：内镜治疗、放射介入、手术3.术后处理引流管的管理鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定3.术后处理胆总管结石的ERCP诊治TheroleofERCPinpatientswithcommonbileductstrones胆总管结石的诊断胆总管结石的临床诊断流程病例选择单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/EST胆管取石合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（72h）行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施病例选择1乳头括约肌切开（EST）器械:拉式弓形刀，保留导丝电流:纯切、混合或脉冲模式方向:胆道轴线（11~12点）速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式”长度:以便于结石取出为原则常规操作2乳头气囊扩张（EPBD）气囊大小--结石、胆管注射稀释的造影剂压力表逐级加压松弛角扭、抬钳器透视--狭窄环消失/预定口径大气囊扩张之前可先行小切开常规操作年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石为什么EST+EPBD?胆管开口的“瓶颈”胆管方向“裂开”减少胰管开口损伤减少术后胰腺炎3取石Dormia取石网篮和球形气囊“三步曲”:down-进镜-右旋“先下后上”,“先小后大”避免一次套取过多避免将结石推入肝内常规操作4支架治疗用于难以清除的胆管结石病例,又不适于手术者常规操作4.1预防性胰管支架的应用乳头插管困难者多次胰腺显影乳头预切开(涉开口)胰管括约肌切开胰管细胞刷检查乳头气囊扩张(无EST)乳头切除术常规操作Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。乳头插管困难时的操作流程大结石的处理困难情况的处理机械碎石是最常用的有效方法经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例溶石治疗目前不推荐胆管良恶性狭窄的ERCP诊治TheroleofERCPinpatientswithBenignormalignantstrictures症状体征病史检验B超CTMRI/MRCPERCP胆管狭窄的ERCP诊断腹痛、发热、黄疸一线检查胆管造影细胞刷/活检胆道镜/活检腔内超声“肿瘤血管”,附壁结节,肿物结构破坏,肿物,血管侵润,LN阳性率30-70%,DIA,FISHERCP操作者应采用各种方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步治疗提供依据。1內镜下鼻胆管引流(ENBD)临时性引流（术前短期引流）试验性引流（引流区域小）过渡性引流（治疗方案未确立）胆道感染（合并化脓性胆管炎）胆道出血（癌栓伴出血）减压引流（严重胆漏）胆管狭窄ERCP治疗的常用方法內镜下鼻胆管引流(ENBD)严重食道静脉曲张贲门撕裂老人/小儿咽喉过度敏感者胆管狭窄ERCP治疗的常用方法塑料支架引流(ERBD)无法根治恶性狭窄的姑息性引流良性狭窄的(多)支架支撑不宜/不适鼻胆管引流者总引流区域应超过全肝的30%胆管狭窄ERCP治疗的常用方法肝内2级以上分支受侵,引流范围极有限者慎用自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE)不能根治性切除的恶性胆管梗阻引流胆系较丰富（≥40%）预计存活期3~6月经济条件许可胆管狭窄ERCP治疗的常用方法良性狭窄/性质尚未确定者癌栓型/腔内侵润型肿瘤高位肝内胆管梗阻ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流胆管狭窄的常用方法1总体原则ERCP是姑息性胆管引流的首选方法不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成胆管恶性狭窄的ERCP治疗肝门部胆管恶性狭窄的处理置管困难引流不完全感染性并发症高胆管恶性狭窄的ERCP治疗胆管恶性狭窄的ERCP治疗明确诊断,避免诊断性ERCP了解胆管梗阻部位、程度了解胆管交通、肝脏代偿情况规避引流效果极差的病例预先设计引流方案建议：ERCP前尽可能常规做MRCP/CT通过梗阻段方可注射造影剂先抽吸后造影抽吸量少不造影避免加压/多重显影避免胆囊过度显影胆管恶性狭窄的ERCP治疗谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义胆管恶性狭窄的ERCP治疗肝门部胆管恶性狭窄的处理单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究胆系40%,胆汁40ml单侧引流已足够双支架引流适合II型或双侧显影病例SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别胆、胰管双重引流尚无共识十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术胆管恶性狭窄的ERCP治疗远侧胆管恶性狭窄的处理目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄基本方法：狭窄段扩张和支架支撑胆管良性狭窄的ERCP治疗胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程胰腺疾病的ERCP诊治TheroleofERCPinpatientswithpancreaticdisorders乳头观察–乳头部肿瘤、IPMN胰管造影–涉及主胰管的病变细胞刷/活检–阳性率30~50%，PEP风险IDUS/胰管镜–选择性病例辅助诊断括约肌测压–SOD金标准，PEP风险ERCP对胰腺疾病的诊断作用ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。急性胆源性胰腺炎临床诊断和处理的建议流程类型内镜治疗手术治疗急性复发性胰腺炎型79.2%83.2%慢性胰腺炎型69.0%66.7%单纯腹痛型54.4%51.6%合计69.4%74.9%ERCP对急性胰腺炎的治疗作用胰腺分裂症(PD)无症状的PD无需ERCP干预有症状的PD首选内镜治疗方法：副乳头切开、取石、胰管支架内镜治疗效果与手术相当(Z.Liao,Z.-S.Li.Endoscopy2009;41:439)PD治疗后症状缓解率（%）ERCP对急性胰腺炎的治疗作用Oddi括约肌功能障碍(SOD)I型可不必行SOM，可直接行ESTII~III型可考虑先行SOM确诊III型未经确诊慎行EST预防性胰管支架(14d)SOD的Hogan-Geenen分型ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用内镜治疗的目的改善症状,减轻疼痛延缓内外分泌功能损害ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用胰管狭窄的处理一旦发现尽早干预EPS,扩张,支架“先细后粗,先少后多”?全覆膜金属支架短期应用症状改善率65.6%长期缓解率33.3%ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用胰管结石的处理ERCP是治疗胰石的一线手段EPS,扩张,取石,支架体外震波碎石(ESWL)的应用胰石清除率41~100%(平均60%)症状改善率63~93%(平均80%)假性囊肿的处理早期/小囊肿无需处理≥6cm,≥6w,有症状需治疗与胰管交通:经乳头引流压迫胃肠:经胃肠壁造瘘EUS的应用成功率82~89%,并发症5~16%,复发率4~18%Thanks