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ERCP内镜逆行胰胆管造影主讲人：张媛媛赵祎胡琪内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。ERCP的简介ERCP相关解剖1968年开展第一例ERCP检查术，后由大井等人使本法日趋完善，自1973年首例内镜胰胆管造影(ERCP)在我国应用以来，经过广大内镜工作者的不懈努力，以及器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前达90％左右，逐步接近或赶上了国际先进水平，成为胰胆疾病的重要诊断方法之一。治疗性ERCP于80年代初在我国也得到开展及应用、并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国胰胆疾病治疗的新格局。ERCP的发展ERCP的临床应用诊断性ERCP：用于怀疑有胆系疾病，胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断，是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准治疗性ERCP：在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。ERCP适应症：一般认为凡疑有胆胰疾病患者均为适应症。·疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。·胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。·临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。·疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因患者。·怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。·原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。ERCP适应症：.因胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌侧压患者。.因胆胰疾病需行内镜下治疗患者。.胰腺外伤后疑胰管破裂患者，如胰漏、假性囊肿等。.胆管手术后怀疑有误伤患者，如胆漏、狭窄等。.疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。.部分肝脏疾病患者，如肿瘤侵犯、癌栓等。.急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。ERCP禁忌症：·有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。·有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。·非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。·有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。·碘过敏患者（进口碘）。·精神病患者。十二指肠镜十二指肠镜为侧视镜。镜身长l.56一1.57m，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。若仅作一般的诊断检查或一般的治疗可选用0LYMPusJF一260型纤维十二指肠镜。若需要碎石或置入较粗的支架治疗时，则应选用活检孔道较粗的TJF一240型电子十二指肠镜，并配有图象处理系统。成像配套系统成像系统正常胆管影像胆道结石的ERCP像透亮影----充盈缺损影胆管闭塞像----“杯口状”分枝缺失像肝内胆管结石多数合并胆管狭窄异常胆管像狭窄梗阻扩张充盈缺损受压偏移造影剂外溢胆总管结石胆管多发结石肝内胆管结石肝内胆管结石慢性胰腺炎胰腺分裂症主副胰管完全分离主副胰管之间有交通术前访视心理护理病人准备ERCP术前护理充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。术前访视了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。ERCP体位2.术前禁饮、禁食6—8h以上4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。1.常规作碘过敏实验。3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属4.物品或其他影响摄影的衣着。病人准备6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护。5.随身携带CT片、MRCP片等病人准备鼻胆管引流的护理（ENBD术后）饮食护理术后并发症的观察和护理术后护理鼻胆管引流的护理1引流管的同定：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶布，胶布有松动应立即更换，2引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及数量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约700～1200ml。化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，2～3天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。ENBD后引流量开始可达500～1500ml／d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。鼻胆管引流的护理3口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。4拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。饮食护理术后患者卧床休息，禁食24h。术后2h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。术后常见并发症急性胰腺炎胆道感染消化道出血穿孔急性胰腺炎ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注速度一般为0.2～0.6ml/s，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约2～4ml，胆管显影造影剂注入约5～15ml，以免增加胆、胰管内压力。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。急性胆管炎多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。出血一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48～72h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。穿孔临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。ERCP在中国内地真正开展的时间近10年，据调查目前能够开展这项技术的医院约449家。在中国，ERCP起步较晚，发展较快，但目前专业队伍、展开规模、诊治例数与国际先进水平还有差距。。ERCP的发展与展望在这些医院中，76%有独立的内镜中心在开展这一项目，大部分内镜中心隶属于消化内科，部分医院的内镜科和外科也在开展ERCP检查(约16%和6.7%)。调查显示这些内镜中心中，约一半的内镜中心没有独立的ERCP操作间，84%的内镜中心与放射科合用X线机。全国449家内镜中心共有755条十二指肠镜，平均每个内镜中心拥有1.58条。我们认为能够较好开展ERCP需要拥有3条以上的肠镜，这样的内镜中心仅占5%。ERCP的发展与展望在我国内地，接受ERCP治疗的患者主要来源于住院患者，占96.0%，这与国外差别很大。内镜中心主要采取的麻醉方式为咽麻+镇静，接受静脉全身麻醉的仅占5.6%。开展ERCP不仅需要特殊的设备，还需要良好的技术支持，因此，对于能够掌握ERCP的人员进行培训，是一个长期而必要的项目。但在我国ERCP的培训制度、准入规范、质量控制均不健全，这就导致了我国内地消化内镜医师培训落后于技术的发展。ERCP的发展与展望建立ERCP培训准则与指南，规范专业队伍，制定完善的相关指南、规范及质控体制，建立多级培训中心，加大内镜培训师的培养等，都是迫在眉睫的事情。ERCP的发展与展望