护理学基础第05章护理程序

学习目标•掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念•简述护理程序的特征•图示护理程序的步骤及其关系•用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析•根据所搜集的资料确定患者的护理诊断•区分护理诊断和医疗诊断•明确护士在合作性问题中的职责•知道护理诊断的陈述方式•根据护理诊断列出护理计划•明确护理评价的步骤•依据具体案例实施护理程序第五章、护理程序第一部分护理程序概述第二部分护理程序的五大步骤第二部分、护理程序的步骤护理程序五步之间的关系评估•收集资料•分析整理资料诊断•提出护理诊断计划•排列优先顺序•制定目标•制定护理措施评价•目标实现与否•重审护理计划实施•实施护理措施•继续收集资料NursingAssessment定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估㈠收集资料1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评价提供依据-为护理科研积累资料2、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。举例㈠收集资料我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……血压120/80mmhg我担心病治不好请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况㈠收集资料5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理体检查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等㈠收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。㈡资料的分类按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类马斯洛的人类基本需要层次示意图爱与归属的需要自尊和被尊重的需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人㈢整理与分析资料分析与核实记录资料是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。1．找出异常2．找出相关因素和危险因素分析从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。①与正常值作比较正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人诉“我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两课堂练习A1型题：1、评估的根本目的是（）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课堂练习A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献D护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断一、护理诊断的定义是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素（一）名称是对护理对象健康状况的概括性描述。特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有效等。例如：气体交换受损、母乳喂养有效。（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）主要依据80%-100%具备次要依据50%-70%具备（四）相关因素Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素2、心理方面3、治疗因素4、情境因素5、年龄因素一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄[名称]体温过高[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素新生儿或老年人。举例：三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述法PES公式（P+S+E）P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有受伤的危险：与头晕有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效合作性问题——潜在并发症（potentialcomplication，PC）概述：1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题六、医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialcomplication)eg:潜在并发症:过敏性休克合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常缺氧有关PC(potentialcomplication)预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病护理诊断与医疗诊断的区别书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料计划（Planning）•排列护理诊断的优先顺序•制定目标•制定护理措施•护理计划成文计划排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量举例疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏排序时的注意事项按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出------举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每1—2天排便一次举例长：7天后能够自我护理人工肛门短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛找一找！例14日后患者能借助双拐行走100米4日后患者借助双拐能行走100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前学会给新生儿洗澡评价时间谓语行为标准例3住院期间病人的皮肤保持完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准当主语是护理对象时，可以省略！1.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:应有科学依据注意事项实施实施评价何时进行？连续评价定期评价终末评价评价一、评价的步骤（一）收集