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西南医科大学附属中医医院脊柱科姜远燕一、概念由于外力损伤梨状肌而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经而产生局部疼痛，活动受限和下肢放射性痛、麻等一系列症状的综合症，称为梨状肌综合征，又称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征。二、解剖生理在人的臀部肌肉非常丰满、结实,脂肪也不少。而梨状肌却是臀部一块深层肌肉,其形状有点象“梨”,故起名叫“梨状肌”。•梨状肌起于盆腔内骶骨前面2、3、4骶前孔的外侧，向外下穿过坐骨大孔达臀部，以肌腱止于股骨大转子。•梨状肌主要是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋动作。臀中肌梨状肌上孖肌闭孔内肌下孖肌股方肌中层与坐骨神经的位置关系正常型－坐骨神经干从梨状肌下孔穿出，至过腘窝处分为二终支；内侧为胫神经，外侧为腓总神经。变异型－①坐骨神经高位分支：坐骨神经在梨状肌以上分支，腓总神经由梨状肌肌腹中穿出，胫神经由梨状肌下缘穿出。②坐骨神经干由梨状肌腹穿出或上缘穿出。坐骨N腓总N胫N三、病因病机病因：风寒湿邪、间接外力、梨状肌变异或坐骨神经高位分支。病理：肌束痉挛、梨状肌撕裂，局部充血、水肿，容易压迫坐骨神经，引起腰腿痛。四、诊断•1、多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。•2、患侧臀部深层紧痛，可向坐骨神经区域放射痛。（大腿后侧、腘窝、小腿后外侧、足外侧及足跟部）•3、严重者患侧下肢不能伸直，自觉下肢缩短，步履跛行，或呈鸭步移行。•4、咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。（一）症状（二）体征•1、压痛：腰部无压痛与畸形，活动不受限。在梨状肌体表投影区的深层有明显压痛，有时沿坐骨神经区域放射痛、麻。•2、肌痉挛：在梨状肌体表投影区，可触及条索样或弥漫性肌束隆起。病久者，伤侧臀部肌肉松软、无力，重者可出现萎缩。•3、直腿抬高在60°以前疼痛明显，超过60°以后，疼痛反而减轻。？？？•4、梨状肌紧张试验阳性。梨状肌体表投影区髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘；上下缘区域内即为梨状肌体表投影。梨状肌紧张试验•病人俯卧位。术者立于患侧，一手固定股部下段，另手握拿踝部，将膝关节屈曲90度，使小腿外展。此时，股骨大转子外旋，拉紧梨状肌，若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收，使梨状肌放松，症状减轻或消失。•患者仰卧，患肢屈髋屈膝，术者一手按压膝关节外侧，使患肢极度内收，顶向腹部，另一手握住踝部，使小腿外旋，梨状肌部位出现疼痛即为阳性。治疗•治疗原则：以舒经活络，活血化瘀，解痉止痛，促进炎症消散为治疗原则。理筋手法：患者俯卧，术者先按摩臀部痛点，使其有舒适感，然后触摸钝厚变硬的梨状肌沿着肌纤维垂直的方向来回弹拨梨状肌。弹拨10——20次后再按痛点，沿着梨状肌的走向由外侧向内侧推按，然后按住踝部牵抖下肢而结束。2——3次一周，2——3周一疗程。主要在缓解期间应用。药物治疗：急性期，以活血化瘀、通络止痛为主；慢性期，以补气养血、舒筋止痛为主。针灸治疗：阿是穴，沿着疼痛的经脉取穴，达到通经活络的作用。•非手术治疗无效者可行•梨状肌切除术•神经送解术•梨状肌局部封闭术六、注意事项1.治疗期间适当休息，不要从事重体力劳动。2.不可因梨状肌位置较深而使用暴力。3.可配合中药热敷、理疗等治疗。局部封闭亦可考虑。4.注意局部保暖。附：坐骨神经痛•梨状肌综合征是指梨状肌损伤而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经，其主要表现为臀部疼痛并向患侧放射，即坐骨神经压迫症状。•坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛。也就是说任何原因引起的臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧缘的疼痛均称之为坐骨神经痛。•坐骨神经痛在体内各种神经痛中居于首位，是常见病。但坐骨神经痛只是疾病的一个症状，它本身不是一个独立的疾病。发病年龄常在20～60岁，其中40岁左右最多见。20岁以前和60岁以后少见。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，而坐骨神经痛按病因的不同可分两大类，即原发性坐骨神经痛和继发性坐骨神经痛，而根据坐骨神经痛症状表现来分又可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。原发性坐骨神经痛•主要是由于感染或中毒直接损害坐骨神经引起，也叫坐骨神经炎，临床上少见。多和肌炎、肌纤维组织炎同时发生。受寒、受潮可为其诱发因素。•坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。继发性坐骨神经痛是坐骨神经通路受邻近组织病变的刺激、压迫或破坏引起的疼痛。临床上所见的坐骨神经痛大多数为继发性坐骨神经痛。坐骨神经痛常常在外伤、体力劳动或受凉后起病，或由于以上原因而复发。多数表现为一侧疼痛，个别为双侧。典型的坐骨神经痛表现为一侧腰部、臀部疼痛，并向大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射。走路和改变体位可使疼痛加剧，平卧时病腿抬高受限。根性坐骨神经痛•多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。•发病较缓慢，初期表现不典型，多为一侧腰痛，腰部酸胀、怕冷。腰痛多在活动后出现，休息后消失。疼痛向患侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射，伴有麻木或感觉异常。咳嗽、打喷嚏、大便可使疼痛加剧，疼痛为电流样，由腰沿坐骨神经走行向远端放射。•大多数患者在下腰部患侧棘突旁有明显压痛点，当压迫此点时，疼痛常由局部向该侧下肢放射。•颏胸试验阳性（即患者仰卧，将其头被动前屈使下颏触及胸壁时，出现下肢疼痛或疼痛加剧），直腿抬高试验阳性。•特点：窜痛明显，疼痛以坐骨神经近端为主，腰脊椎旁有明显压痛点并沿坐骨神经向下肢放射，咳嗽、解手、弯腰、下蹲等增加腹压动作可加重疼痛。干性坐骨神经痛•多由梨状肌损伤、臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病变造成。•疼痛部位多位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部。疼痛呈持续性，阵发性加剧，有时为烧灼样或刀割样，夜间和活动后加重，咳嗽、喷嚏等动作时疼痛无加重。•坐骨神经走行区压痛明显，而腰椎部位无压痛。这种病人直腿抬高试验阳性，颏胸试验阴性。特点：患侧下肢沿坐骨神经干呈放射性疼痛，尤以坐骨神经远端为多见，在臀以下沿坐骨神经走行方向有压痛点，咳嗽等增加腹压动作时疼痛不明显。项目分类根性坐骨神经痛干性坐骨神经痛疼痛部位腰部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部臀部、大腿后侧、小腿后外侧以及足部疼痛性质腰部酸胀、怕冷，疼痛呈电流样的持续性，阵发性加剧，烧灼样或刀割样压痛部位腰部坐骨神经区域压痛颏胸试验阳性阴性直腿抬高试验阳性阳性加剧因素咳嗽、打喷嚏、大便等增加腹压时疼痛加重咳嗽、喷嚏等动作时疼痛无加重相同点病程稍长时间会出现臀部和小腿肌肉松弛。较长者可出现这些部位的肌萎缩，（患侧臀变小、小腿变细）可出现疼痛区的感觉异常，跟腱反射减弱或消失。个别还可出现患侧下肢皮肤发凉、干燥少汗或多汗。根性坐骨神经痛与干性坐骨神经痛的区别本病的鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：本病与腰椎间盘突出症的主要区别点，在于无腰椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症并发，则可兼有两者的症状、体征，而以明显的腰部体征和坐骨神经受压为主要特征。•2、臀上皮神经损伤：疼痛位于臀部及大腿后侧，痛不过膝，压痛点在髂嵴中点下方2cm处，梨状肌紧张试验阴性。•3、末梢神经炎的区别：末梢神经炎是患肢远端开始发病。既，先从患病肢体末端开始疼痛，后逐次向近端发展。