搜索
2015年05月15日科别：普外科主讲人：杨贵英病人姓名：张俊鸿年龄：43岁床号：11床诊断：肝硬化、脾大伴脾亢参加人数：17人参加人员：详细内容：护士长：今天我们进行护理查房的内容是11床，张俊鸿，剖腹探查、脾切除、贲门周围血管离断术后，现在请杨贵英为大家介绍该病人的病史。一、杨贵英：首先我们学习肝硬化的相关知识：1、定义：肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。2、病因：引起肝硬化的病因很多，有病毒性肝炎、酒精中毒、营养障碍、血吸虫病、胆汁淤积等.3、临床表现：临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。4、症状及体征：（1）一般症状：疲倦乏力（2）消化道症状：常有食欲不振或伴有恶心，呕吐，腹胀，腹泻等症状，（3）营养不良的表现：消瘦，贫血，有各种维生素缺乏症，如夜盲，皮肤粗糙，毛囊角化，舌光滑，口角炎等。（4）血液系统表现：出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，鼻出血，牙龈出血，女性常有月经过多。（5）皮肤表现：可有黄疸，蜘蛛痣、肝掌、肝病面容等（6）电解质紊乱：低钾是肝硬化常见的现象，醛固酮增多，易引起排钾，利尿药的应用，常造成电解质紊乱而产生低血钾低钠水肿和腹水可引起稀释性低钠血症；利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症，是肝硬化常见的现象。（7）腹水：腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现，（8）神经精神症状：如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应警惕肝性脑病的发生。5、辅助检查：（1）血常规：在脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞减少，常在4.0×109/L(4000)以下，血小板多在50×109/L(50000)以下，多数病例呈正常细胞性贫血，少数病例可为大细胞性贫血。（2）尿检查：有黄疸时尿胆红素/尿胆原阳性。（3）超声波检查：肝硬化时由于纤维组织增生，超声显示均匀的，弥漫的密集点状回声，晚期回声增强，肝体积可能缩小，如有门静脉高压存在，则门静脉增宽，脾脏增厚。二、杨贵英：针对该病员的具体情况，给予护理评估1、病史：患者张俊鸿，男，43岁，因“发现脾脏增大3+年”于2015年04月21日以“肝硬化、脾大伴脾亢”入院，患者3+年前体检时发现脾脏增大，伴血小板减少，不伴腹痛、恶心、呕吐、出血等不适，院外未做治疗，入院后完善各项检查，充分术前准备后，于2015年04月30日10：00在全麻下行剖腹探查、脾切除、贲门周围血管离断术，手术顺利，术后因渗血过多、病情重、血氧饱和度低，术毕直接转入ICU进一步治疗；于5月2日，经我科医生会诊后，转入我科继续治疗，现为术后第16天，病员神志清楚，呼吸平稳，一般情况可，切口处疼痛较前好转，无畏寒发热、无头痛头晕、无腹痛等不适，已排便排气，伤口敷料被渗出液污染，腹腔引流管通畅，引流出大量淡红色液。2、查体：（1）术前查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，全身皮肤及巩膜无黄染，前胸及颈部见蜘蛛痣数枚，腹部膨隆，未见静脉曲张及胃、肠型。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩痛、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分。（2）术后查体：T37.0℃，P80次/分，R20次/分，BP127/80mmHg，呼吸平稳，伤口敷料被渗出液污染，腹胀，腹部见腹带加压包扎，持续胃肠减压通畅，抽出清水样胃液，腹腔引流管接通畅，引流出血性液；保留尿管通畅，引流出黄色尿液，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。3、实验室检查及辅助检查：（1）术前：4月21日入院检查：WBC：3.77*109/L，RBC：4.02*109/L，血小板：38*109/L，总蛋白：72.2g/L，白蛋白：32.5g/L，球蛋白：39.7g/L，ALT：116u/L，AST：188u/L，总胆红素：28.5umol/LHGB：133g/L，钾：3.91mmol/L,钠：140.4mmol/L；氯：103.7mmol/L，PT：16.6s，APTT:46.7s，TT：26.6s；4月28日复查：总蛋白：75.7g/L，白蛋白：35.4g/L，球蛋白：40.3g/L，ALT：75u/L，AST：72u/L，总胆红素：38.6umol/L钾：4.17mmol/L,钠：137.4mmol/L；氯：98.8mmol/L，腹部彩超示：肝硬化声像、胆囊壁水肿、脾大、腹腔积液。CT示：1、肝硬化、脾大（脾上下径约17cm），少量腹水，门静脉高压，食道下段及胃底静脉、胃左静脉、胃网膜静脉及左侧腹膜后静脉曲张；肝左内叶少许钙化2、脾门区结节，强化程度同脾，考虑多为副脾3、肠系膜区及腹膜后多发小淋巴结胃镜示：食管静脉曲张（中度）伴胃底静脉曲张（重度）、门脉高压性胃病。（2）术后：4月30日手术后急查：WBC：17.89*109/L，RBC：3.64*109/L，血小板：66*109/L，PT：15.5s，APTT:31.4s，TT：14.9s；5月3日复查：WBC：11.18*109/L，RBC：2.92*109/L，血小板：68*109/L，总蛋白：56.9g/L，白蛋白：29.5g/L，球蛋白：27.4g/L，HGB：93g/L，ALT：65u/L，AST：78u/L，总胆红素：23umol/L钾：4.72mmol/L,钠：140.2mmol/L；氯：108.7mmol/L；PT：14.1s，APTT:38.5s，TT：18.4s；三、根据病员病情我们提出了术前护理诊断和相应护理措施。（1）护理诊断：1、焦虑和恐惧与病人对疾病的恐惧、担心手术及预后有关2、知识缺乏与缺乏该病相关知识有关3、营养失调：低于机体需要量与腹胀不适、恶心呕吐有关4、潜在并发症上消化道出血、肝性脑病等（2）护理措施：1、加强心理护理，该病员从入院到术前一天，心里特别焦虑，我们医务人员和家属应多与病人沟通，通过心理护理，消除病人紧张情绪。2、向病人解释该疾病相关知识。3、遵医嘱行保肝、利尿、输入血浆等对症治疗，嘱病人进食高热量、高维生素，易消化的食物，加强营养，避免粗糙，干硬及刺激性食物，宜少食多餐。4、遵医嘱向病人行术前宣教，解释术前安置胃管及尿管的必要性，病员积极完善相关术前检查。四、病员术中及转科情况病员于2015年04月30日10：00在全麻下行剖腹探查、脾切除、贲门周围血管离断术，手术顺利，术中出血约4000ml，输入悬浮红细胞9U、血浆1000ml，术中总补液6630ml，因渗血过多、病情重、血氧饱和度低，术毕直接转入ICU进一步治疗。5月2日，病员生命体征平稳，经我科医生会诊后，转入我科，病员神志清楚，呼吸平稳，吸氧2L/分，伤口敷料被渗出液污染，腹胀，已报告医生，持续胃肠减压通畅，抽出咖啡色胃液，腹腔引流管接通畅，引流出血性液；保留尿管通畅，引流出黄色尿液，心电监护示：心动过速，律齐，SPO2:98%，遵医嘱给予护胃、保肝、利尿、输血浆等对症支持治疗。五、根据病员术后病情，提出相关术后护理诊断和相应护理措施。（1）护理诊断：1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、门静脉血栓形成等2、低效型呼吸型态与手术麻醉、使用呼吸机辅助呼吸有关3、疼痛与手术创伤有关4、营养失调：低于机体需要量与术后禁饮禁食、手术创伤消耗过多、消化吸收障碍有关5、有感染的危险与手术创伤、机体抵抗力低下有关6、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关7、体温过高与感染有关8、体液不足与术中失血、术后禁食禁饮有关9、活动无耐力与手术创伤、贫血、术后安置各种引流管有关10、有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床、无力翻身、抵抗力低下有关（2）护理措施：1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等（1）严密观察病情及生命体征的变化，尤其是脉搏，血压，该病人术后安置有心电监护Q1h观察并记录，发现异常及时报告医生，应严密观察病员的神志情况，如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应立即报告医生，警惕肝性脑病的发生。（2）妥善固定胃肠减压，防止松动和脱出。保持胃管通畅，使之处于负压状态。观察并记录胃液的颜色、量及性质。（3）观察并记录腹腔引流管引流液的颜色、量及性质，并保持引流管通畅，防止受压、扭曲、打折。病员术中出血量大，术后遵医嘱给予卡络磺钠、白眉蛇毒血凝酶止血，输血补充凝血因子，白介素-11升血小板。病员术后腹水较多，腹腔引流管每日引流出大量的淡红色液，于5月3日遵医嘱记患者24h腹腔引流量，遵医嘱继续输入血浆提高胶体渗透压，减少腹水。（3）观察伤口敷料渗血情况，如果伤口敷料短时间内被大量的血性液侵湿，应报告医生给予相应的处理。病员伤口渗液明显，及时报告医生，遵医嘱给予换药、输入血浆。（4）向病人及家属介绍术后出血的危险因素，如凝血功能异常，活动出血等，应指导病人翻身时动作轻柔。（5）术后遵医嘱给予泮托拉唑护胃、复方二氯醋酸二异丙胺保肝、门冬氨酸鸟氨酸、输入血浆等预防肝性脑病。2、低效型呼吸型态与手术麻醉、使用呼吸机辅助呼吸有关该病员应出血多、病情重，术后转入ICU，呼吸机支持呼吸，待病情稳定后转入我科，给予鼻导管吸氧，监测血氧饱和度。3、疼痛与手术切口有关给予心理护理，分散病员的注意力，必要时遵医嘱行对症处理。4、营养失调：低于机体需要量与术后禁食禁饮有关术后禁食期间，遵医嘱行补液治疗，维持电解质平衡；待员肠蠕动恢复，肛门排气，拔除胃管后，病员进食应循序渐进，宜少量多餐，宜进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、低盐、易消化的食物，忌生、冷、硬和刺激性、产气的食物。5、有感染的危险与机体抵抗力低下有关(1)遵医嘱使用抗生素抗感染治疗，并做好基础护理及专科护理，每日进行2次口腔护理和会阴护理，防止感染。(2)加强引流管的护理，每周更换1—2次引流袋，并严格按照无菌技术操作。(3)病员伤口渗液较多，应注意观察伤口敷料的情况，及时报告医生，加强换药次数。6、清理呼吸道无效与伤口疼痛、呼吸道分泌物增多、痰液粘稠有关病员术后诉伤口疼痛，有痰，无法咳出。遵医嘱给予0.9%NS5ML+氨溴索30mg雾化吸入bid，并协助病员翻身拍背，嘱病员咳痰时捂住伤口，促进痰液的排出，保持呼吸道通畅。7、体温过高与感染有关病员于05月02日出现了体温过高，最高约40℃，报告医生后遵医嘱行病重护理，给予安定针2ML肌注，地塞米松5mgiv及物理降温，给予帕珠沙星抗感染治疗；并复查血分析、生化、电解质、降钙素等，记患者24h尿量，Q4h监测体温，嘱病员注意保暖，防止感冒；保持床单、衣服的清洁干燥；经处理后，病员体温逐渐恢复正常。8、体液不足与术中失血、术后禁食禁饮有关迅速建立静脉通道，遵医嘱行补液治疗；监测患者的生命体征，观察病员的意识情况。9、活动无耐力与术后安置各种引流管有关(1)向病员解释活动无耐力的原因，减轻病员的思想顾虑，根据病员病情及活动耐力，为其制定活动计划。(2)病员术后1~4天内床上活动，翻身动作应轻柔,术后5~7天病员可下床由家属扶持在室内行走；术后8天应协助病员室外活动，活动过程中若有不适，应立即休息，并通知医生。10、有皮肤完整性受损的危险鼓励病人床上多翻身，翻身动作应轻柔，保持床单元清洁整齐，预防压疮的发生。五、护理评价患者通过治疗后于5月4号拔除胃管及尿管，5月7日停心电监护及血氧饱和度监测及吸氧，病员能自行床上翻身活动，进流质饮食后未诉不适。经过相应的护理措施，已解决的护理问题有伤口疼痛；呼吸道清理无效；自理缺陷；体温过高；低效型呼吸型态；病员住院期间未发生上消化道出血、肝性脑病、门静脉血栓。护理目标部分实现的有：自理能力差、活动无耐力、焦虑、知识缺乏。病员于5月6日进流质饮食，大小便正常，查体：生命体征平稳，腹腔引流管通畅固定，伤口轻微疼痛，无腹痛腹胀。该病员积极配合医生治疗，于5月12日拔除腹腔引流管，未诉不适。六、出院健康指导：1、饮食：病员应少量多餐