系统平台用户信息变更申请单

1/2系统平台用户信息变更申请单(年版本)市（区）药品不良反应监测中心：我单位因需要变更□国家药品不良反应监测系统□国家医疗器械不良事件监测信息系统□广东省药品不良反应管理平台□广东省医疗器械不良事件上报平台的用户信息，登陆帐号为，现提出以下申请：□重置国家药品不良反应监测系统密码；□重置国家医疗器械不良事件监测信息系统密码；□重置广东省药品不良反应管理平台密码；□重置广东省医疗器械不良事件上报平台密码；□单位更名：原单位名称为，现变更为。□其他变更事项：。联系人：电子邮箱：联系方式：单位名称：（盖章）年月日注：.申请变更单需加盖公章后提交至辖区内市级监测机构审核处理；.申请变更单位名称或启用、停用账号，市级监测监测机构呈报省级监测机构备案，由省级监测机构处理；.药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统中用户名称不可修改，如名称需要做更改，暂只能重新注册账号。用户如忘记密码可自行按照直报系统要求进行找回操作。2/2系统平台用户信息变更申请单(示例)广州市（区）药品不良反应监测中心：我单位因工作交接不善，遗失密码需要变更☑国家药品不良反应监测系统☑国家医疗器械不良事件监测信息系统☑广东省药品不良反应管理平台□广东省医疗器械不良事件上报平台的用户信息，登陆帐号为，现提出以下申请：☑重置国家药品不良反应监测系统密码；☑重置国家医疗器械不良事件监测信息系统密码；☑重置广东省药品不良反应管理平台密码；□重置广东省医疗器械不良事件上报平台密码；□单位更名：原单位名称为，现变更为。□其他变更事项：。联系人：电子邮箱：联系方式：单位名称：广州市有限公司（盖章）年月日注：.申请变更单需加盖公章后提交至辖区内市级监测机构审核处理；2.申请变更单位名称或启用、停用账号，市级监测监测机构呈报省级监测机构备案，由省级监测机构处理；.药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统中用户名称不可修改，如名称需要做更改，暂只能重新注册账号。用户如忘记密码可自行按照直报系统要求进行找回操作。