糖尿病肾病的诊断与治疗

糖尿病肾病的诊断与治疗•糖尿病肾损害的分期•糖尿病肾病的表现•糖尿病肾病的防治糖尿病肾损害分期Mogensen（摩根森）将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值1型DM肾损害约每3∼5年进展一期，而2型DM进展更快表糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大Ⅱ期间断白蛋白尿期或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化Ⅴ期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜•糖尿病肾损害的分期•糖尿病肾病的表现•糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的病理变化（一）糖尿病导致GFR增高时，肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20%~40%但是，肾脏尚无其它器质性改变糖尿病肾病的病理变化（二）从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化肾小球基底膜弥漫变厚肾小球系膜基质增多糖尿病肾病的病理变化（三）降解生成糖尿病肾病的病理变化（四）——呈现两种病理类型1.弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚此型表现并非DN特有光学显微镜检查糖尿病肾病的病理变化（五）2.结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚此型为DN特异表现糖尿病肾病的病理变化（七）肾血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化糖尿病肾病的病理变化（八）可见IgG及其它免疫球蛋白呈细线条沉积于肾小球毛细血管壁可能为血浆蛋白的非特异附着免疫荧光显微镜检查糖尿病肾病的病理变化（九）可见肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚——早于光镜检查发现电子显微镜检查•糖尿病肾损害的分期•糖尿病肾病的表现•糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治（一）——控制高血糖•从糖尿病发生起即应认真控制血糖•靶目标值如下：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应＜6.2%糖尿病肾病的防治（二）——应用ACEI或AT1RA•从微量白蛋白出现即开始应用•用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展选用ACEI药物的原则①对肾脏组织渗透力强抑制肾脏局部RAS作用强②能够双通道排泄肾功能不全时药物不易蓄积糖尿病肾病的防治（三）——控制高血压•从高血压出现即应认真进行降压治疗•靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80(85)mmHg尿蛋白＜1.0g/d时控制达130/80mmHg尿蛋白＞1.0g/d时控制达125/75mmHg•选用降压药物的注意事项：①选用长效降压药②首选ACEI或（和）AT1RA,多种降压药常规剂量配伍③已继发肾脏病变时，需并用利尿剂并严格限盐④长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIAT1RA*β受体阻滞剂α受体阻滞剂注钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?糖尿病肾病的防治（四）——控制高血脂•控制高血脂也是防治DN的重要措施•靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想4.51.11.52.5尚可≥4.51.1～0.92.22.5～4.5差≥6.00.9≥2.24.5*单位：mmol/L高脂血治疗措施——治疗高脂血症需药疗配合食疗•高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂•高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物糖尿病肾病的防治（五）——低蛋白饮食•糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食•低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+开同——热量均需达30～35kcal/kg/d糖尿病肾病的防治（六）——肾脏替代治疗•替代治疗开始要早，指征如下：SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min•替代治疗效果较非糖尿病肾病差（附）合理应用ACEI类药物合理应用ACEI药物（一）•从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意•SCr265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用•注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr增高)合理应用ACEI药物（二）肾功能不全病人用药初可能出现SCr升高SCr升高的两种情况：SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复----前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）降血压在延缓肾损害进展上效果的比较ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响Mannetal.Nephron1990,56:38-4224681012240324SCr(mg/dl)时间（月）ACEI治疗非ACEI治疗n=80合理应用ACEI药物（三）肾功能不全病人用药初可能出现SCr升高SCr升高的两种情况：最初2月SCr升高＜30％最初2月SCr持续升高＞30％或＞50％----前者为正常反应，提示远期疗效好后者为异常反应，提示肾脏缺血256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEIStartedBaseline1234ABCWeeks（A）肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾功能不全，但无A中所列的情况；（C）肾功能正常，也无A中所列情况不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化ArchInternMed/Vol160.Mar13,2000;685-693合理应用ACEI药物（四）肾缺血的常见病因：•过度利尿，腹泻呕吐→脱水•肾病综合征→有效血容量不足•严重左心衰竭→心搏出量减少•非甾类消炎药→入球小动脉收缩•肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少合理应用ACEI药物（五）肾缺血导致SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血肾缺血被纠正肾缺血不能纠正再用ACEI禁用ACEI合理应用ACEI药物（六）用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升30%SCr上升50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEI