糖尿病肾病

李慧琪广西中医药大学瑞康临床医学院糖尿病肾病返回目录糖尿病肾病相关概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345内容返回目录相关概念•1936年提出糖尿病肾病（DN）的概念；•1999年NKF提出慢性肾脏病（CKD）的概念；•2007年NKF提出糖尿病肾脏疾病（DKD）的概念，意思是糖尿病（DM）引起的CKD，并建议用DKD取代DN。•糖尿病合并CKD，包括DKD及其他原因的CKD。广西中医药大学瑞康临床医学院3返回目录CKD概述慢性肾病(ChronicKidneyDisease，CKD):一、肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一：1.有病理异常；2.有肾损害指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常。二、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。广西中医药大学瑞康临床医学院4返回目录CKD的分期期GFR(ml/min/1.73m2)1≥90260-89330-59415-295＜15（或透析）广西中医药大学瑞康临床医学院5返回目录不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例21%30-40%糖尿病（DM）与CKD关系密切返回目录•研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009广西中医药大学瑞康临床医学院7中国2型DM中CKD的比例可达64%64%返回目录DKD的诊断•糖尿病患者有以下情况可诊为DKD:•存在大量蛋白尿•或以下情况存在微量白蛋白尿•存在糖尿病视网膜病变•1型糖尿病病程超过10年•排除其他肾脏疾病广西中医药大学瑞康临床医学院8返回目录蛋白尿的定义类别点收集（mg/g肌酐）24小时收集（mg/24h）定时收集（ug/min）正常白蛋白尿＜30＜30＜30微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200广西中医药大学瑞康临床医学院9返回目录糖尿病肾病的临床分期•1型DKD（Mogensen分期）：-1期，肾小球肥大期；-2期，肾小球高滤过期；-3期，微量白蛋白尿期；-4期，临床蛋白尿期；-5期，终末期肾衰竭。•2型DKD分期：-早期（微量白蛋白尿期）-中期（持续显性蛋白尿期）-晚期（肾功能衰竭期）广西中医药大学瑞康临床医学院10返回目录DKD肾衰竭的特点•1.蛋白尿较多•2.肾小球滤过率相对不低•3.肾体积缩小不明显•4.贫血出现较早•5.心血管并发症较多、较重•6.血压控制较难广西中医药大学瑞康临床医学院11返回目录DM出现CKD，不一定是DKD•出现下列情况时，考虑其他慢性肾病-无糖尿病视网膜病变-GFR迅速降低-蛋白尿急剧增多或出现NS-顽固性高血压-尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿）-其他系统性疾病的症状和体征-ACEI/ARB治疗后2-3月GFR下降＞30%广西中医药大学瑞康临床医学院12返回目录糖尿病出现以下情况下，建议肾活检•1.糖尿病病程短•2.既往有肾脏病病史•3.肾损害早于糖尿病、糖尿病与肾损害同时出现，或糖尿病早期出现肾损害•4.血尿明显•5.有肾损害表现或不伴有其他糖尿病微血管病变（糖尿病视网膜病变）•6.发病即表现为肾病综合征广西中医药大学瑞康临床医学院13返回目录高血压肾损害•DM患者常常合并有高血压，高血压可引起蛋白尿，但蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿。•早期以肾小管功能损伤、夜尿多为主。•眼底主要为高血压和动脉硬化，非糖尿病视网膜病变。广西中医药大学瑞康临床医学院14返回目录DKD与高血压肾病鉴别DKD高血压肾病病史糖尿病高血压眼底糖尿病视网膜病变眼底动脉硬化早期表现微量白蛋白尿夜尿增多尿蛋白大量不超过1.5g/d血尿无有GFR早期升高早期下降，时间早于蛋白尿肾脏大小不小或略大缩小肾动脉狭窄少见常见广西中医药大学瑞康临床医学院15返回目录DKD的治疗宣传教育体育锻炼自我监测广西中医药大学瑞康临床医学院16饮食治疗药物治疗强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则返回目录糖尿病肾病的防治（一）——控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应＜6.2%返回目录糖尿病肾病的防治（二）高血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因与高血压有关糖尿病并发症35-75%与高血压有关——糖尿病与高血压的关系返回目录糖尿病肾病的防治（二）——控制高血压•从高血压出现即应认真进行降压治疗•靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80(85)mmHg尿蛋白＜1.0g/d时控制达130/80mmHg尿蛋白＞1.0g/d时控制达125/75mmHg返回目录糖尿病肾病的防治（二）——应用ACEI或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展返回目录选用ACEI药物的原则①对肾脏组织渗透力强抑制肾脏局部RAS作用强②能够双通道排泄肾功能不全时药物不易蓄积返回目录选用降压药物的注意事项：①选用长效降压药②首选ACEI或（和）AT1RA,多种降压药常规剂量配伍③已继发肾脏病变时，需并用利尿剂并严格限盐④长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响返回目录降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIAT1RA*β受体阻滞剂α受体阻滞剂注钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?返回目录糖尿病肾病的防治（四）——控制高血脂•控制高血脂也是防治DN的重要措施•靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想4.51.11.52.5尚可≥4.51.1～0.92.22.5～4.5差≥6.00.9≥2.24.5*单位：mmol/L返回目录高脂血治疗措施——治疗高脂血症需药疗配合食疗•高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂•高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物返回目录糖尿病肾病的防治（五）--饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.返回目录饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白10%膳食纤维20-30g盐3g足够的热量摄入：30～35千卡/千克体重/日返回目录糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d——热量均需达30～35kcal/kg/d低蛋白饮食返回目录糖尿病肾病的防治（六）——肾脏替代治疗•替代治疗开始要早，指征如下：SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min•替代治疗效果较非糖尿病肾病差广西中医药大学瑞康临床医学院ThankYou!