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口腔颌面部间隙感染2、口腔颌面部感染途径第三节口腔颌面部间隙感染fascialspaceinfectionoforalandmaxillofacialregions1．熟悉颌面部常见间隙的解剖范围2．熟悉牙源性感染与腺源性感染、化脓性细菌感染与坏死性细菌感染的异同点3．掌握常见间隙（颌下间隙、颊间隙、嚼肌间隙、翼颌间隙、口底蜂窝织炎）感染来源、扩散途径及治疗要点间隙感染的临床表现:除红肿热痛功能障碍外还应注意下列症状•口腔颌面颈部肿胀程度•疼痛程度•吞咽、语言困难•上呼吸道梗阻,呼吸困难•胸闷,胸痛•体温升高•全身情况•头痛一、眶下间隙（infraorbitalspace）感染(一)局部解剖•面前部、眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。•界限---上界为眶下缘下界为上颌骨齿槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨•内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等感染来源•尖牙，第一前磨牙和上颌切牙的化脓性炎症引起•小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起(三)临床表现•局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。•向上－－眶内蜂窝织炎•可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎•广义：颊部皮肤与颊粘膜之间颊肌周围的间隙•解剖---上界为颧骨下缘下界为下颌骨下缘前界为颧骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘连线后界浅面相当于咬肌前缘深面是翼下颌韧带•内容---面神经、腮腺导管、面A、面V、颊脂垫等颊间隙(bucccalspace)感染(二)感染来源及扩散•上、下颌磨牙的根尖感染或牙槽脓肿•颊部皮肤损伤、粘膜溃疡继发感染及附近淋巴结炎症扩散扩散：前上---眶下间隙后外---咬肌间隙后内---翼颌间隙上内---颞下间隙向上---颞间隙(三)临床表现•取决于病灶的部位，在皮下或粘膜下时，病变一般进展较缓慢。颊肌浅面：皮下脓肿─颊瘘•脓肿颊肌深面：口内粘膜脓肿。(三)临床表现•炎症侵及颊脂垫时病变发展迅速而剧烈，肿胀的范围可达颧部或颞部，使眼睑出现水肿，睑裂变小•炎症波及咬肌时，张口受限。扩散途径•前上---眶下间隙•后外---咬肌间隙•后内---翼颌间隙•内后上--颞下间隙•向上---颞间隙治疗•根据脓肿的部位从口腔内---口腔前庭、下颌龈颊沟之上或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流•脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流(四)治疗原则口内切口口外切口注意：•尽量不在面颊部作切口。•保护面神经下颌缘支。•解剖---位于颧弓上方，颞肌所在的部分，分为颞浅和颞深两间隙•界限上---颅顶下---颧弓前---额骨侧方后---耳廓上方颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间颞深间隙在颧骨与颞肌之间颞间隙(temporalspace)感染(二)感染来源•常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散而来•亦可由耳源性炎症或颞部皮肤感染引起(三)临床表现•以颞区为中心的红肿，局部压痛，凹陷性水肿，张口困难，咀嚼痛。•颞浅间隙感染：局部波动感。•颞深间隙感染：无波动感，通过穿刺，B超确诊。颞肌坚厚难以自行穿破，剧痛,可形成颞骨骨髓炎，颞骨薄，脓肿可引起颅骨及颅内并发症。(四)治疗原则•切开引流原则：•合适的切开引流，病灶牙治疗，死骨刮除。1、颞浅间隙：2、颞深间隙：3、多间隙感染：•颞下间隙位于颅中窝底前界上颌结节及上颌颧突的后面后界茎突及茎突诸肌内界蝶骨翼突外板的外侧面外界下颌支上份及颧弓上界蝶骨大翼下方的颞下面和颞下嵴下界翼外肌下缘颞下间隙(infratemporalspace)感染颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通•相邻间隙，如翼下颌间隙感染扩散•上牙槽后神经、圆孔、卵圆孔阻滞麻醉时带入感染。•上颌磨牙根尖周感染或拔牙后感染(二）感染来源(三)临床表现•肿胀常不明显•颧弓上下、下颌升支后方深压痛•不同程度张口受限•常并发周围间隙的感染•穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处•出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染扩散途径•上---颞间隙•下---翼颌间隙•前---颊间隙•后---咽旁间隙•眶下裂---眶内•卵圆孔、棘孔---颅内(四)治疗原则•大剂量应用抗生素•颞下间隙脓肿可经口内：上颌结节外侧前庭沟切开•伴翼下颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼下颌及颞下间隙•如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流•咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间前界咬肌前缘后缘下颌支后缘上界颧弓下缘下界咬肌在下颌支的附着咬肌间隙感染massetericspace）经颊脂垫颊间隙经神经血管，越下颌切迹颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等通连(二)感染来源最常见的颌面部间隙感染•主要来自下颌智齿冠周炎•下颌磨牙的根尖周炎•相邻间隙感染的扩散(三)临床表现•红、肿、热、痛：以下颌角为中心，由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬。即使脓肿已经形成，早期时波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流。•功能障碍，张口受限、牙关紧闭(四)治疗原则1、积极治疗冠周炎。2、不能盲目等待波动感出现，再作切开引流。时间3~4天确诊脓肿是否形成穿刺B超3、切开引流1）切口：绕过下颌角，距下颌骨下缘2cm，长3-5cm。2）层次：皮肤、皮下、颈阔肌，紧贴颈深筋膜向上分。3）血管处理：结扎颌外动脉、面前静脉。4）切开咬肌下端附丽：贴下颌升支向上进入脓腔,引流。3、切开引流5）探查骨面：切开时，应同时探查骨面是否粗糙，应早期行搔刮术。6）换药：盐水、2%过氧化氢冲洗，盐水纱条填塞，次日更换，用橡皮管或橡皮条引流，伤口不要过早封闭。•翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间前界--颞肌、颊肌后界--腮腺鞘上界--翼外肌下缘下界--翼内肌所附着的下颌支处•内容下颌神经分支、下牙槽动静脉翼下颌间隙(pterygomandibularspace)•主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎•相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起•可见于下齿槽神经阻滞麻醉后，下颌智齿创伤过大感染来源感染特点•翼下颌韧带区红肿、疼痛•颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛•张口受限，吞咽疼痛(四)治疗原则口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着•口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙•口外切口好于口内切口。位置低，引流好，但颌下区留疤痕。•舌下间隙位于舌腹口底粘膜之下，下颌舌骨肌和舌骨舌肌之上•上界为舌腹口底粘膜下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌前界及两外侧界为下颌骨体内侧面内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌后界止于舌根部舌下间隙(sublingualspace)感染•下颌牙源性感染•口底黏膜的外伤、溃疡•舌下腺及颌下腺的导管炎症感染来源•舌下肉阜区及颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧•进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸•口底扪及波动及穿刺出脓液。•下颌下腺导管口可有脓液。临床特点•由口底波动区切开，切口与下颌体平行•勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管•口底引流不畅时，应行颌下引流•舌下间隙感染常与翼下颌间隙、下颌下间隙同时发生，单独发生罕见治疗咽旁间隙•咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面；茎突及茎突诸肌将其分为前后2部。界线：内界为咽上缩肌外界为翼内肌和腮腺深叶前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带下方在颌下腺之上后界为椎前筋膜的外侧咽旁前间隙：咽深动静脉咽旁后间隙：颈内动静脉、9～12对脑神经•牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎•邻近组织，如腭部扁桃体炎症•邻近间隙感染扩散感染来源•咽侧壁红肿，可波及软腭、腭舌弓和腭咽弓，悬雍垂推向健侧•局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚；如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，的呼吸困难和进食呛咳•颈部舌骨大角平面肿胀、压痛•张口受限•可引起严重的肺部感染、菌血症、颈内静脉血栓性静脉炎、难以控制的致死性全身脓毒血症•可致纵膈脓肿临床特点•穿刺－－翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间•张口不受限应由翼下颌皱襞稍内侧纵行切开•张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、内分离建立引流•一般选择口内途径治疗口腔颌面部咽旁、咽后、气管食管旁间隙及纵隔感染•下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内•底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌•表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙(submandibularspace)感染•经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续•向后内与翼颌、咽旁间隙相邻•向前与颏下间隙相连•向下与颈动脉三角和颈前间隙相邻-----------可蔓延成口底多间隙感染扩散途径•下颌智齿冠周炎•下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿•继发于下颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染感染来源•早期淋巴结肿大、压痛，颌下三角区肿胀、压痛•区域性凹陷性水肿，可触及波动感，穿刺抽出脓液•要与下颌下腺炎鉴别诊断临床特点扩散途径•经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续•向后内与翼颌、咽旁间隙相邻•向下与颈动脉三角相邻•可蔓延成口底多间隙感染口外切开引流，下颌下缘2cm淋巴结炎引起的蜂窝织炎要切开淋巴结包膜治疗十、颏下间隙（submentalspace）感染(一)局部解剖•颏下三角•内容：淋巴结，结缔组织，脂肪组织。(二)感染来源•下唇、舌尖、口底、下前牙的炎症引起颏下淋巴结炎，继发颏下间隙感染。(三)临床表现•红•肿•热•痛•一般病情缓慢。临床症状不明显，主要表现为肿胀(四)治疗原则•下颌骨下缘下方、肿胀最明显处，作与皮纹平行切口，钝性分离颈阔肌直达颏下间隙。•口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染•化脓性－－葡萄球菌、链球菌感染•腐败坏死性－－厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染•Ludwig’sangina(卢德维希咽峡炎)---腐败坏死性口底蜂窝织炎口底多间隙感染(cellulitisofthefloorofmouth)•下颌牙源性感染、骨髓炎扩散•颌下腺或颌下淋巴结炎、急性扁桃体炎•口底软组织感染灶和颌骨损伤感染来源颌面部最严重而治疗最困难的感染之一临床特点•化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性口底蜂窝织炎1、发病急，发展快2、广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部3、皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿4、深层肌肉坏死、溶解可有波动感5、皮下可扪及捻发音，切开后大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，肌肉呈棕黑色结蹄组织为灰白色，无明显出血6、舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难（三凹征）7、纵隔脓肿，全身中毒症状，中毒性休克•1、做好呼吸道管理：局部应早期切开引流，做好气切准备，有呼吸困难要早期切开，尤其是婴幼儿•2、早期积极使用抗菌药物治疗：广谱+抗厌氧菌•3、早期行广泛的切开引流：衣领形或倒“T”形切口，充分分离口底肌群；腐败坏死性感染波及到颈部或胸前，应按皮纹多处切开（充分引流、改变厌氧环境）；冲洗换药4-6次/天，放置引流条•4、积极的全身支持治疗：输液输血、吸氧、维持电解质平衡、鼻饲；多学科联合治疗提高成功率，降低死亡率。治疗口腔颌面部CT口底多间隙感染口底多间隙感染