颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病（tempormadibularjointdisorder）目录•病例•TMD的病因研究•TMD治疗方法•TMD的研究进展与研究方向病例•女22岁•双侧耳前区疼痛4年余•发病时间：情绪波动，学习、生活压力大时，咀嚼硬的食物时，天气寒冷时•其余临床表现：下颌运动偶尔出现关节绞锁，耳前区钝痛，感觉异常，有较长的缓解期，有轻微的弹响音。•在就诊过程中的检查显示：无明显器质性的关节受损•就诊医院建议：颞下颌关节病是自限性，自愈性疾病，先保守治疗，即心理支持治疗，改变生活习惯即少吃硬食物，双侧咀嚼，控制打哈欠。正畸治疗，纠正咬合关系。不建议手术治疗，因为价格昂贵，且暂未出现手术适应症病因•1.he因素学说1934年，Costen提出TMDhe因素学说及发病原因，将该病命名为Costen’Ssyndrome；后发现其实质是下颌移位理论。单纯下颌移位的he因素学说遭遇否定。20世纪50年代，he—神经肌群反馈论，主要观点为咬合、咀嚼肌群和颞下颌关节三者是一个功能单位。病因•2.精神心理因素学说Schwartz于1955年和1957进行流行病学调查，提出精神紧张引起咀嚼肌痉挛、功能紊乱，从而导致颞下颌关节疼痛、运动障碍。并将Costen’ssyndrome更名为颞下颌关节疼痛功能紊乱综合征。临床证据——流行病学调查资料显示：TMD突出的表观是口he咀嚼肌症状而非关节本身症状；TMDX线检查大多数为阴性结果，说明并非关节本身症状；很多TMD患者有精神紧张因素及个人人格偏移；TMD患者尿中的17一羟类固醇和儿茶酚胺比正常人高；治疗方法中如辅以精神心理治疗比单纯牙科治疗效果好；在治疗中用安慰性殆板、安慰性药物或安慰性调he同样有效。病因•3创伤因素学说创伤和劳损是负重关节骨关节病发病的重要因素。创伤主要来向两方面：a.是外力或颞下颌关节功能过度造成的损；偏侧咀嚼、磨牙症、过度开口、下颌外伤等病变或诱因。b.he异常对颞下颌关节造成微小创伤。病因•4自身免疫因素学说关节软骨——独特的组织，无血管、无神经支配。封闭抗原从胚胎早期即与免疫系统隔离。当软骨表面基质由于创伤、感染等原因被破坏后，软骨成分暴露于免疫系统，可能引起级联式免疫反应。临床观察：关节软骨完全被切除或关节炎末期关节软骨完全破坏消失后，关节腔内的炎症反应可消失。病因•5解剖因素学说TMD是与颞下颌关节本身结构相关。由于人类进化，关节功能区由后向前移动，髁突向前活动的空间加大。关节窝前后径加大变浅，髁突变小变细，以致髁突更易超越关节结节。这些特点，使颞下颌关节存在容易受伤的基础，也就是潜在的TMD敏感因素。病因•6多因素学说单一因素很难单独完整的解释TMD发病机制，患病与否与可能致病因素的多少有关。a.易感因素：个体存在病理生理、心理精神或结构性改变到足以使咀嚼系统异常，导致可能发生TMD的危险性增高。b.促发因素：又称诱因．是指单一因素诱发出现TMD症状，如创伤、打哈欠、长时间张口、长时间牙科治疗、精神紧张、焦虑、睡眠紊乱等。c.持续因素：指这些因素使得TMD长期不愈，并使治疗困难而棘手，包括情绪因索(抑郁、焦虑、慢性疾病综合征等)、行为因素(紧张咬牙、不正确下颌头部姿势)、社会因素（继发获益、规避工作和家庭矛盾、诊疗医生之间的不同看法等)以及个体免疫、代谢因素等。病因•TMD的致病因素复杂多样，其因果关系很难直接表现出来。比如咬合干扰与TMD相关疼痛间的关系，所以对TMD的研究存在难度。•在临床上，各种因素混杂存在使我们缺乏足够的诊断手段理清其关联。•探究咬合改变能否、如何以及何时会破坏口颌系统的平衡是较困难的。治疗•TMD的治疗应遵循：①个体化原则；②保存和恢复关节功能至上原则；③程序治疗原则。【3】•关节盘复位不再是临床追求的惟一目标。•首先行可逆性的非手术治疗，只有在所有可逆性的非手术治疗失败后，才考虑进行不可逆治疗的各种方法。临床治疗选择必须考虑症状、体征对患者生活质量的影响程度。治疗•可复性盘前移位对患者生活质量无明显影响，长期存在、无进展的关节弹响无需特殊的治疗。•不可复性盘前移位早期，关节盘和髁突形态结构健康的情况下，应早期采取积极的治疗，阻止其进展为慢性不可复性盘前移位。•不能复位的不可复性盘前移位患者，非手术治疗(药物、开口训练、关节腔冲洗等)均能达到良好的临床治疗效果，即消除症状、改善功能、提高生活质量。2019/12/2保守治疗（非手术）可逆性：稳定型咬合板治疗，理疗，局部封闭，肌功能锻炼，关节腔冲洗以及药物治疗不可逆性：调牙合、修复、正畸等咬合治疗2019/12/2咬合板治疗分类（根据戴用部位）：上颌咬合板：因固位需要，常需制作卡环、唇弓等装置下颌咬合板：可通过牙的自然倒凹固位，不需要配置卡环，因此体积较小，更易被患者接受。2019/12/2咬合板治疗分类（根据治疗目的）：稳定型咬合板再定位咬合板前牙接触式咬合板枢轴式咬合板2019/12/2咬合板治疗•制备过程：模型制备→咬合板框架制备→试戴→牙合面重垫→牙合面修形→抛光•使用方法：用于TMD治疗的咬合板，原则上全天24h非咀嚼情况下均应戴用。特殊工种（如教师等），根据工作需要白天可适当减少戴用时间，但夜间睡眠时应坚持戴用。用于治疗夜磨牙症的咬合板只需夜间戴用即可•治疗周期：0.5年内不见效时，则无效，应停止戴用；如果有效，则也应开始进行下一步治疗，而不是停留在咬合板治疗水平•咬合板的维护：需要经常用牙刷、牙膏清洗；不戴时应浸泡在凉水中。•常见的问题：患者戴用时，未就位咬合造成折断；将咬合板放在衣袋内被挤压折断；不戴时未放在凉水中，干燥、变形；放入热水中变形等。2019/12/2稳定性咬合板特点：全牙列接触式咬合板；单纯加高咬合，不改变下颌的前后、左右位置关系治疗机制：1.放松升颌肌；2.降低关节内压；3.消除干扰的影响。适应证：比较广泛，可用于无开牙合的TMD各期患者和磨牙症患者的治疗。但张口受限者因取模困难而限制了其使用；许多单纯弹响的患者，仅戴用该类咬合板疗效不明显。2019/12/2再定位咬合板一般为全牙列接触式原理：依靠咬合板咬合面上咬合印记的限制作用，将下颌引导到某一个咬合位上（如弹响消失的位置上）最常见的是前导型咬合板———将下颌引导到前伸咬合位上。开始戴用时，当摘咬合板后，下颌便自动回到原咬合位置上，并且有暂时的咬合不适感觉，经过数十分钟的适应，咬合不适感觉会很快消失，同时被“再定位”的关系也消失；而戴用一段时间后，咬合既不能达到广泛而紧密的牙尖交错接触状态，又不能准确、可重复地咬在被“再定位”的位置关系上，而是处于不稳定的咬合接触状态注意：如果不及时予以正确的后续治疗，如牙合重建，或不采取措施将下颌逐渐引导恢复到原来的咬合位置关系上，则可能出现医源性牙合干扰，加重病情。2019/12/2前牙接触式咬合板特点：具有咬合接触的部位很少（仅前牙接触）；固位能力较弱——无论上颌或下颌咬合板都需要增加卡环、唇弓等固位装置；由于后牙被隔离，减少了上下牙的接触机会，多用于夜磨牙症的阻断治疗。注意：使用久后容易出现后牙伸长、前牙被压低的咬合变化，此时尽快停戴咬合板，一般可以恢复，否则需要行咬合重建。2019/12/2枢轴式咬合板一种辅助治疗用咬合板，用于治疗关节盘移位、关节绞锁引起的急性张口受限（病程1个月左右）。具体方法：在咬合板的个别牙位上（一般是第一磨牙处）制作一个高约2mm的咬合高点，该咬合接触部便成为一个支点，其余部分均呈悬空不接触状态，在该支点前方下颌骨上（如颏部）施加一个向上旋转的外力（手法复位力），下颌将以该支点为枢轴，出现颏部向上、下颌角部向下的被迫旋转运动，在运动中髁突将略向下移动，关节腔垂直方向上的空间突然增大，形成较大的负压环境，移位的关节盘在负压作用下，再借助自身弹性力恢复到与髁突正常的位置关系上，在复位过程中常能听到“咔哒”一声弹响。注意：复位后需要以绷带将下颌固定在该位（需戴用该枢轴咬合板）3-5天，以巩固治疗效果2019/12/2理疗针对肌肉功能紊乱患者主要有：1.肌监控仪治疗原理:以规则的脉冲信号刺激三叉神经下颌支根部，使其支配的肌肉随着刺激频率同步收缩、舒张，从而打破因咀嚼肌不规则收缩而导致的肌紧张的恶性循环，恢复肌肉规则的收缩节律，达到解痉止痛的目的。每疗程治疗5-8次，每次45min，一般治疗3次即可有明显疗效。2.经典疗法效果：不仅使咀嚼肌的张力得到正常的调节和恢复，而且对各种治疗所取得的疗效，也得以保持和巩固方法：口服布洛芬片，每日3次，每次200mg；同时每日TDP（特定电磁波谱）照射颞颌关节区2次，每次20min，并嘱对照组患者严格自行完成治疗计划；治疗直至1个月后复查。原理：TDP照射主要利用红外线辐射的原理，直接作用可达皮下l～10mm，通过血液循环的作用，可以扩散红外线辐射的热反应，促进有毒物质和代谢产物的排泄，加速炎性渗出物的吸收，使炎症消退。3.热敷、按摩、激光等以按摩为主的综合治疗•适应证：•病程较短，不超过6d；症状较单一，病因较简单明确，无关节杂音或关节弹响者；病变部位仅为单侧，很少累及双侧者；仅为功能性肌紧张，无器质性病损者。【4】以按摩为主的综合治疗【5】•按摩的方法：•1）分离肌纤维•2）理顺肌纤维•3）翼外肌和翼内肌的按摩•4）关节区及痛点按摩•5）局部热敷加心理疏导以按摩为主的综合治疗•原理：TMD是一种病因较为复杂，临床表现较为多样，诊疗方法较为困难的一种口腔常见病，因此在诊疗上首先应以解除肌紧张为主，从而促进血管神经功能和颞下颌关节正常功能的恢复。【6】以按摩为主的综合治疗•原理：闭颌肌群位于颞颌关节的周围，在颌运动中起主导作用，两侧关节的平衡运动主要依赖于两侧闭颌肌群协调一致，任何一方不协调都会导致颞下颌关节的运动障碍和位置改变。【7】以按摩为主的综合治疗•结果：•对病因较简单明确、临床表现较单一、病程不超过6d，的早期功能性栽酝阅患者采用本法治疗有较显著的疗效，但应严格掌握适应证，不可错过其他治疗机会。【8】2019/12/2封闭用于止痛的对症治疗，可采用2%利多卡因或1%-2%的普鲁卡因2ml，1ml维生素B12，对于有明显创伤因素者，可加激素（如地塞米松2-3mg)，行痛点封闭，每周1-2次，每3-5次为一个疗程。2019/12/2肌功能训练•针对升颌肌功能异常（疼痛、运动障碍等）进行•方法：嘱受试者自己用手托住下颌颏部的前方、侧方或下方，对下颌相应的向前、向左或向右、向下（张口）的运动施加一个阻力，阻力的大小以自我感觉适宜为度。反复行阻力下的前伸、侧向和张口运动练习，每日.,次左右，分早、中、晚锻炼，循序渐进，使肌肉收缩力逐渐增强、收缩有序，以恢复肌肉正常功能。2019/12/2药物治疗近年来备受重视分类：1.非甾体类镇痛药物：主要用于治疗滑膜炎引起的关节内疼痛以及一些口颌肌疼痛的治疗，如：对乙酰氨基（扑热息痛),0.3-0.6g，每日3-4次；阿司匹林,0.5g,每日3次；吲哚美辛（消炎痛）).25-50mg,每日3次。2.糖皮质激素类药物：一般只采用局部注射给药。3.抗焦虑药：如：安定2.5-5.0mg或舒乐安定1-2mg,睡前服用。2019/12/2调牙合治疗不可逆性治疗目前对于咬合治疗的原则尚未统一，关于生理、病理的标准，乃至咬合异常究竟是不是TMD病因的问题，都存在着较大的争议适应证：对于前、后牙的个别牙反牙合、对刃牙合，前牙内倾型深覆牙合，后牙锁牙合等错牙合，建议尽早予以矫正；对于因无对颌牙而过度伸长、反或锁、以及尖窝咬合关系较差的第三磨牙，建议拔除；对于长期缺牙未修复而导致的邻牙倾斜、对颌牙伸长等咬合紊乱，应首先调改，建立协调的咬合曲线和覆覆盖关系，然后修复缺牙。意义：通过这一系列咬合治疗，患者的症状会有明显改善与常规口腔医疗原则没有冲突，可以在治疗初期实施，不必等到症状缓解后才开始往往对解除症状有促进作用。2019/12/2关节腔注射治疗•存在问题：激素类和透明质酸类远期效果尚不明确，需多次重复注射，给患者经济生活带来了影响，且增加了并发症的发生率。•发展：药物种类、药物剂型