TORCH检测结果解读与临床建议

05/06/20181吕时铭，医学博士浙江大学医学院教授，博士生导师浙江大学医学院附属妇产科医院主任医师。浙江省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会主任委员；浙江省医师协会检验医师分会会长；浙江省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会主任委员浙江省医学会检验医学分会前任主任委员；浙江省抗癌协会第七届理事会理事浙江省医学会第八届理事会理事；浙江省医师协会第三届理事会理事中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会副主任委员；中国妇幼保健协会出生缺陷防治与分子遗传分会副主任委员。1982年毕业于浙江大学医学院（原浙江医科大学）医疗系，从事妇产科学教学、科研与临床工作30余年。1999年到检验科工作，学科领域从妇产科学兼跨检验诊断学，研究方向为出生缺陷的产前诊断，对产前诊断的技术开发与应用有较多的研究。长期从事妇产科内分泌临床工作，对妇产科内分泌疾病的诊治有丰富的临床经验；对出生缺陷、优生优育、产前筛查、遗传咨询有独到见解与临床解决方案。TORCH检测结果解读与临床建议浙江大学医学院附属妇产科医院吕时铭Toxoplasma（弓形虫）otherinfetions(细小病毒B19、沙眼衣原体、柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、水痘等)Rubellavirus（风疹病毒）Cytomegalovirus（巨细胞病毒）HerpesSimplexvirus（单纯疱疹病毒）ToRCH的含义•“ToRCH”由Nahmia于1971年撰造，专指孕期的各种微生物感染•孕妇为孕妇为易感人群，感染后症状不明显•原发或继发感染后易通过胎盘或产道传染给胎儿•可能对胎儿影响重大，导致流产、早产、死胎、畸形等宫内感染产时感染ToRCH的含义3Fibroblastcells1ThrofoblastcellsFetalendothelialcells24人巨细胞病毒感染胎儿的自然进程大多数情况下，面对外来病原体，胎盘可以起到有效的保护作用。但是某些病原体可以通过血流传播，也具备穿透胎盘屏障的能力。母体病毒血症绒毛间空隙滋养层细胞成纤维细胞内皮细胞胎儿病毒血症病毒在胎盘内复制胎儿感染病原体先天性感染率新生儿潜在疾病弓形虫0.03%-0.2%脑积水,颅内钙化,中枢神经系统后遗症等巨细胞病毒0.2-2.5%，取决于卫生保健水平低体重,胎儿生长受限,淤血,黄疸,肝脾肿大,紫癜,神经性耳聋,小头畸形,视力低下,牙齿发育缺陷,肺炎,中枢神经系统后遗症等风疹病毒在美国使用风疹疫苗前1%胎儿生长受限,肝脾肿大,脑膜脑炎,血小板减少性紫癜,骨骼损伤,白内障,视网膜病,神经性耳聋,心脏缺陷,小眼畸形,小头畸形,中枢神经系统后遗症细小病毒B1920孕周前感染，胎儿流失率为10%自发性流产胎儿水肿胎儿死亡单纯疱疹病毒1&2各地区、人群差异较大国内文献报道约0.5%导致皮肤、眼睛或嘴部疾病，脑炎及多组织感染受累孕妇感染ToRCH造成的危害-全球数据孕妇ToRCH实验室检测的必要性孕妇ToRCH感染多数为无症状或亚临床症状以及不典型症状——临床难以准确诊断。通过实验室检测医生可以明确：•孕妇是否感染？•孕妇何时感染？•胎儿是否感染？有助于及时实施有效的临床干预！05/06/20182检测的是病毒本身与病毒的复制规律潜伏位置等特性有关适合于诊断病毒抗原病毒DNA病毒RNA病毒培养IgGIgM检测病毒刺激机体后机体产生的免疫反应与个体的免疫功能有关适合于筛查和免疫状态评估直接指标间接指标实验室检测指标分类8ToRCH血清学指标主要在以下几方面提供帮助:ToRCH血清学检测指标1.监测免疫状态2.提示急性感染3.区分感染时间二孩政策下：细小病毒B19可能高发9孕妇•早产,胎儿水肿、贫血，死胎等儿童•第五疾病，传染性红斑•血液病，心肌炎等成人•风湿病•移植后监测•2015美国指南指出，B19细小病毒的传染源来自学校，看护中心以及家中和孩子的接触。•2014加拿大指南提示，如果在高危环境下，比如幼儿园工作人员等，20-30%的易感女性将受到感染。而通过家人之间接触暴漏的易感妇女中（家中有学龄前儿童），50%会受到感染。建议将细小病毒B19感染的研究作为胎儿水肿或宫内胎儿死亡标准检查的一部分。（II-2A）2015ACOGPRACTICEBULLETINParvovirusB19InfectioninPregnancy，SOGCCLINICALPRACTICEGUIDELINE母体孕期感染对胎儿影响严重•母体感染与胎儿症状的出现一般间隔4-10周。•感染后导致红细胞寿命缩短，易引起胎儿贫血、流产、畸形和死胎。•孕中期胎儿红细胞密度增加3-4倍的话,感染后水肿的风险性最高。孕早期筛查确认风险,及时进行胎儿评估，提高胎儿存活率妊娠期B19血清学筛查结果的解读结果临床指征建议措施IgG+,IgM–既往感染（有免疫力）消除患者疑虑IgG–,IgM–无既往感染（无免疫力）给出建议或重复检测IgG+,IgM+近期感染胎儿评估IgG–,IgM+近期感染，1-2周建议复查，看IgG是否阳转胎儿评估孕前检测可以获知免疫状态，孕早期检测发现急性感染并及时跟踪评估胎儿状况ParvovirusB19InfectioninPregnancy，SOGCCLINICALPRACTICEGUIDELINE，No.316,December2014(ReplacesNo.119,September2002)12重视CMV复发感染•数据显示：无论是在巨细胞高血清阳性率（90%）和低血清阳性率（50%））地区，导致先天性感染及感染胎儿后遗症的的负担是相当的。•推导依据是：两组人群中原发感染的风险都是2%，原发感染后造成宫内感染率是40%，由于复发感染造成的宫内感染率是1%。•由于中国是CMV血清高阳性率国家，复发感染导致的先天性感染基数大，更需要重视。二胎政策下，孕妇免疫率下降以及与孩子的密切接触都增加了妊娠期复发感染的可能性。The‘’Silent‘’GlobalBurdenofCongenitalCytomegalovirus，Clin.Microbiol.Rev.2013,26(1):86.DOI:SureshB.BoppanaandRavindraK.GuptaSheetalManicklal,VincentC.Emery,TizianaLazzarotto05/06/2018313重视CMV复发感染•高血清流行率地区，尤其是发展中国家的数据显示，不仅是先天性感染CMV的比率高于发达国家，而且这是导致听力缺陷的重要原因。大多数先天性感染的胎儿来源于血清学阳性的母亲。The‘’Silent‘’GlobalBurdenofCongenitalCytomegalovirus，Clin.Microbiol.Rev.2013,26(1):86.DOI:SureshB.BoppanaandRavindraK.GuptaSheetalManicklal,VincentC.Emery,TizianaLazzarotto妊娠期ToRCH筛查需要回答的问题1、孕妇感染了吗？（产前筛查）2、何时感染的？（结果解释）3、胎儿感染了吗？（产前诊断，PCR）4、胎儿有损伤吗？（超声、核磁诊断）5、这个孩子要吗？（临床干预）其中前3个问题需要实验室检测回答。目前，血清学检测可以准确回答前2个问题。动态监测IgM/IgG抗体检测IgG抗体亲合力抗体定量分析是ToRCH筛查的进步•感染急性期(原发、复发、再感染）首先产生IgM抗体，之后产生IgG抗体。•IgM在急性期达到高峰后，很快下降至不可检测水平；部分人群中IgM抗体会长期存在，持续1-3年；•IgG在恢复期达到高峰，且持续较长时间或终生存在；T1T2C1C2定量分析可以准确区分急性感染、长期持有/假阳性结果，ToRCH筛查的进步一般认为C2/C1＞4倍是急性感染的标志如何区分原发和复发感染，以及感染时间？定量检测可以明确抗体随时间变化的趋势，确定感染状态。•急性感染(原发、复发、再感染）——IgM抗体阳性；IgG抗体4倍增高。•既往感染——IgG水平不变、高亲合力IgG抗体；•原发感染——IgG阳转、低亲合力IgG抗体；•复发和再感染——高亲合力IgG抗体。ReproductiveToxicology21(2006)350–382.JObstetGynaecolCan.2010Apr;32(4):348-54.•在急性感染期，IgM抗体急剧上升，通常在2-3个月内处于可检测水平。•但IgM单独阳性可能是原发感染早期，即IgG抗体尚未出现，也不能排除假阳性。•排除假阳性，需要动态观察，检测IgG是否阳转？IgG亲合力如何（HCMV,Toxo）？•——出现低亲合力IgG抗体，即阳转，为真阳性的原发感染(HCMV,Toxo)。IgM单独阳性是否一定是急性感染？•IgG持续稳定阳性表明可能为既往感染期；•由于部分人群急性感染后IgM抗体可能持续长达2-3年，IgM检测结果可出现持续且稳定阳性，属于免疫异常特例——风疹病毒、弓形虫均见过类似情况；•通过对定量结果的动态监测及数值的变化可以把这部分人群区分出来——是否有4倍增高？•同时，高亲合力指数（HCMV，Toxo）可以排除四个月内的感染。IgM及IgG持续稳定阳性是否一定是急性感染？05/06/20184风疹病毒感染的诊断路径IgG/IgM定量检测IgG-/IgM+IgG+/IgM+检测2-4周后第二份样本IgG-/IgM+检测2-4周后第二份样本IgG+/IgM+检测2-4周后第二份样本IgG4倍增加检测2-4周后第二份样本IgG/IgM水平不变.非原发感染原发感染对胎儿状态进一步确认非原发感染以上两个路径说明：在IgM阳性时使用定量方法检测第二份标本抗体变化，IgG4倍增高或阳转有诊断价值。Dr.LilianeGrangeot-Keros：ToRCHConference2010双份血IgG抗体检测的必要性5June201820风疹病毒感染后抗体的产生：RV感染后IgM在2周左右产生，3周达高峰，6－7周就不能测出，IgG在3周就能测出，且表明对RV获得了免疫力。IgG抗体亲合力检测抗体亲合力即抗体与目标抗原结合的紧密程度。抗体-抗原结合有个成熟的过程，感染后几个月内，亲合力会逐步提高。因此，抗体亲合力是区分初次感染（低亲合力）和既往感染、再次感染、复发感染（高亲合力）的良好工具。信号值（变性剂处理）x100%=亲合力指数信号值（不用变性剂处理）HCMV/ToxIgG亲合力检测的应用因为在HCMV/Tox原发感染和复发感染过程中IgG抗体的亲合力不同，IgG亲合力实验为鉴别HCMV/Tox原发感染或复发感染提供了一种有效工具。•原发感染：在原发感染3-4月内处于低水平，•复发感染：原发感染3-4月后处于高水平。——IgM&IgG阳性者，应建议进行IgG抗体的亲合力检测。临床价值抗体亲和力检测分类无抗原抗体结合弱抗原抗体结合低亲和力强抗原抗体结合高亲和力结合部位IgMIgGIgGavidity抗体相对滴度感染感染后数天感染后数周感染后数月感染后数年低IgG亲合力原发感染高IgG亲合力既往感染复发或再感染正确解读CMV血清结果的重要性仅凭借IgM和IgG检测结果，很难正确判断‘原发感染’和‘继发感染’状态（*原发或者既往感染）**05/06/20185PrimaryCMVinfectionfollow-upLIAISONCMVIgGAvidity(Index)0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.090days90-150days150daysLOWAVIDITYHIGHAVIDITYMODERATEAVIDITYClinDiagnLabImmunol.2004Jul;11(4):801-5.HCMVIgG亲合力变化规律所有90天标本的亲合力没有高于0.3极少标本妊娠期HSV需要分型？----无需“thetype-specifictestisusefulbutnotessential,becausetreatmentregimensdonotva