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腹腔镜疝修补术手术配合1目录一、前言是说三、适应症及并发症四、术前准备五、手术配合二、应用解剖一、前言腹腔镜疝修补术是无张力疝修补术的一各分支，其发展史有6种方法：腹腔镜内环口关闭术腹腔镜植入物填塞术腹腔内补片植入术（IPOM）IPOM+内环口成形术经腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）腹腔下完全腹膜外疝修补术（TEP）2二、应用解剖疝，即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。常见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切口疝、手术复发疝、股疝等。3二、应用解剖疝的结构:疝环：腹壁薄弱或缺损处；疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，分颈、体、底三部分；疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织；疝外被盖：疝囊以外的各层组织。4二、应用解剖疝气的临床表现：体表肿块突出是其主要症状。站立时突出，仰卧后消失，按压即可回入腹腔。但嵌顿疝、绞窄疝则有疼痛感且很难推回腹腔。形成疝的因素：患者的体质有关，多由咳嗽、喷嚏、排尿困难、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因，腹腔内产生负压，导致腹腔内气压增大，破使腹腔内的游离脏器如：小肠、盲肠、大网膜、输卵管等脏器见孔就钻。5二、应用解剖腹股沟区解剖层次：腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉层(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、以及它们的腱膜)、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。6三、适应症与禁忌症适应症：1、适用于成年人各种类型的腹股沟斜疝、直疝和股疝，尤其适用于双侧疝、开放术后复发疝、怀疑对侧存在隐匿疝、嵌顿疝以及需要尽早恢复生活工作的患者；2、少部分青年患者，主要是疝较大或者疝囊高位结扎后复发的。禁忌症：1、腹腔感染及凝血功能障碍；2、下腹部做过大手术的、尤其是前列腺、膀胱手术（相对禁忌）；3、巨大疝、进入阴囊的难复性疝；4、不适合全麻或者全麻风险大的高龄或者严重脏器功能障碍患者。7四、术前准备1、麻醉方式：全麻2、病人准备：开放静脉通道，导尿（手术时间决定）3、手术体位：患者通常为头低脚高位15-30度。根据手术部位选择性塞手。4、仪器准备：吸引器、无影灯及完整的腹腔镜系统。8四、术前准备5、物品准备：①常规物品：腹腔镜器械一套，无菌敷料一套②一次性物品：手套、2-0慕斯线、11*17腔镜针、11#刀片、吸引连接管、腔镜贴③其他物品准备：聚酯和聚乳酸补片、倒刺线/3-0羊肠线9五、手术配合1、洗手护士提前10分钟洗手，检查腹腔镜器械的完整性，准备好穿刺器，与巡回护士清点各物品，连接各管路并妥善固定。2、定位建立人工气腹，注气过程中注意气腹机上显示的压力、流量，观察腹部膨胀情况。3、手术过程①套孔穿刺脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜镜头，脐平面的稍下两层腹直肌外缘各打一个5mm操作孔。三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧。单侧疝，可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。双侧疝两侧的套管应置于对称的位置。10五、手术配合②探查腹腔观察腹膜前组织解剖定位组织。识别腹股沟疝为直疝、斜疝、股疝等。本图示意斜疝。位于腹壁下血管外侧。11五、手术配合③打开腹膜在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。切开腹膜时有两点需注意：内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱；切开中间腹膜避免损伤腹壁下动静脉。12五、手术配合在腹股沟内环口上方打开腹膜6-8cm，切口勿超过脐内皱襞，以免损伤膀胱。13五、手术配合腹壁下血管内测分离腹膜，暴露耻骨后间隙。注意暴露耻骨梳韧带，耻骨联合和死亡冠血管，及耻骨后血管丛。14五、手术配合④分离疝囊分离疝囊，暴露精索及精索血管。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。15五、手术配合斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。16五、手术配合⑤腹膜前间隙的分离腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。17五、手术配合⑥置入补片分离内环口上方腹膜组织后，置入合适疝补皮于该间隙。补片是否需要固定有不同的看法，目前观点是除了较大的直疝（大于4cm）都可以不固定补片，条件是选足够大的补片（10-15cm）。固定方法有缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等。前两种方法必须注意只有四个结构可以用来固定补片：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。18五、手术配合补片覆盖范围：补片的上方至少要覆盖联合肌腱至少3cm,外侧要至髂前上棘，内侧必须要覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙不能直接覆盖在膀胱上，下方外侧必须做到精索外侧的“腹壁化”。需使用10-15cm补片才能完全覆盖住整个肌耻骨孔。19五、手术配合⑦关闭腹膜腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。倒刺线或3-0羊肠线连续缝合关闭腹膜。⑧排净CO2，拔出穿刺套管⑨清点器械、敷料数目，缝合切口，覆盖切口。20谢谢聆斤！21