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小细胞肺癌（SCLC）2016年NCCNV1指南解读概述•小细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的20%。几乎所有病例归因于吸烟。•与NSCLC相比，SCLC普遍倍增时间快，增殖比高且更早发生广泛转移；大部分患者出现血行转移，仅1/3患者表现为局限于胸腔的病变。•SCLC对化疗和放疗高度敏感，然而大部分患者最终死于肿瘤复发。•在局限期患者（约40%），化疗联合胸部放疗目的为获得治愈。在广泛期患者（约60%），单纯化疗可延长大部分患者的生存期，但极少达到远期生存。NCCN®NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版•神经副瘤综合症：包括肌无力综合征、脑脊髓炎以及感觉神经异常。肌无力综合征常表现为下肢近端无力。•内分泌副瘤综合症：SCLC细胞能分泌多种多肽激素，包括促肾上腺皮质激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)，从而分别引起库欣氏综合症和恶性低钠血症。NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版副瘤综合症•简易分期(1)局限期：AJCC（第7版）Ⅰ—Ⅲ期（任何T、任何T、M0）病灶可以有效地在一个放射野中得到治疗，除外T3～4由于肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。(2)广泛期：AJCC（第7版）Ⅳ期（任何T、任何N、M1a/b）或T3～4肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到一个放射野计划中完成。•TNM分期美国癌症分期委员会(AJCC)第7版（2010年出版）NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版临床分期T(PrimaryTumor：原发肿瘤)T1T2T3T4纤支镜叶内支气管（未累及主支气管）累及主支气管，但距离隆突2cm累及主支气管，距离隆突2cm隆突(carina)大小(size)0-2-3cm(a,b)3-5-7cm(a,b)7cm侵润(invasion)无（被肺或脏层胸膜包绕）局限（local)（侵及脏层胸膜，PL1或PL2）区域(regional)（壁层胸膜PL3、胸壁、横隔、膈神经、纵隔胸膜、心包）器官(organ)（纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体）肺不张(ateletasis)局限一个叶内局限一侧肺内多发结节(mutiple)局限一个叶内局限一侧肺内NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版N1N2N3描述局限肺门内（Local)区域淋巴结(reigional)远处淋巴结(advanced)区域同侧的肺内淋巴结局限于中线或同侧的纵膈淋巴结对侧的肺内和/或纵隔淋巴结，和/或同侧或对侧斜角肌或锁骨上名称IASLC定义的10-14组淋巴结IASLC定义的2-9组淋巴结IASLC定义的同/对侧1组、对侧2、4、5、6、8、9、10-14组NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版N(LymphNode：淋巴结)M1aM1b胸膜结节胸水心包积液对侧肺内单个或多个结节远处脏器NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版M(Metastasis：转移)NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版N0N1N2N3T1a（＜2cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT1b（＞2-3cm）ⅠAⅡAⅢAⅢBT2a（＞3-5cm）ⅠBⅡAⅢAⅢBT2b（＞5-7cm）ⅡAⅡBⅢAⅢBT2c（＞7cm）ⅡBⅢAⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢAⅢBT4ⅢAⅢAⅢBⅢBM1aⅣⅣⅣⅣM1aⅣⅣⅣⅣM1bⅣⅣⅣⅣ第7版TNM分期NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治疗1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治疗1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9TNM分期与生存关系NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9术后化疗与生存关系NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版InoueM,etal.AnnThoracSurg2000;70:1615–9术后化疗与生存关系T1-2、N0的患者可行外科切除术，术后进行4周期以上辅助化疗NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版T1-2、N0的局限期小细胞肺癌（＜5%SCLC）1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）（1）、纵隔镜或纵隔分期阴性者：肺叶切除（首选）＋纵隔淋巴结清扫或取样阴性者阳性者化疗同步化疗＋纵隔放疗局限期SCLC的初始治疗NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版一、局限期SCLC的初始治疗1、SCLC是否可以手术治疗？指征如何？2、不能手术者一线化疗方案？何时放疗？序贯/同步？ENI/IFI？NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版（2）、纵隔镜或纵隔分期阳性者、医学上无法手术、决定不行手术：PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致化疗＋同步胸部RT(1类)化疗±RT个体化治疗，包括BSC局限期SCLC的初始治疗（一）、T1-2、N0的局限期小细胞肺癌1、行PET检查以除外远处病变及评价纵隔淋巴结情况（如之前未做）。2、行纵隔镜检查或手术或内镜纵隔分期（如内镜淋巴结活检阳性，无需其他纵隔分期）NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致化疗＋同步胸部RT(1类)化疗±RT个体化治疗，包括BSC根据患者PS评分进行治疗局限期SCLC的初始治疗（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版PS(0-2)PS(3-4)，肿瘤所致PS(3-4)，非肿瘤所致化疗＋同步胸部RT(1类)化疗±RT个体化治疗，包括BSC根据患者PS评分进行治疗局限期SCLC的初始治疗（二）、T1-2、N0以外的局限期小细胞肺癌T1-2、N0的患者可行外科切除术，术后进行4周期以上辅助化疗NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC的化疗方案•方案选择：EP：顺铂80mg/m²d1依托泊苷100mg/m²d1,2,3EP：顺铂60mg/m²d1依托泊苷120mg/m²d1,2,3EC：卡铂AUC5-6d1依托泊苷100mg/m²d1,2,3•应用周期：最多4-6周期•与放疗同步是建议EP方案（1类证据）NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC的放疗时机：早VS晚参与Fried,DB,etal.JClinOncol2004,22:4837-4845.®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放疗时机：SER与OSRuysscherD,etal.JClinOncol2006,24(7):1057-1063SER:从放/化疗治疗到放疗结束的天数®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060组别治疗W1W2W3W4W5//W13W14W15序贯化疗EPEPEPX245Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗EPEPEPEPJCOG9104研究设计®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放疗方式：序贯VS同步TakadaM,etal.JClinOncol2002,20:3054-3060PFSOSJCOG9104研究结果®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放疗靶区：ENI对比IFR传统靶区：ENI（选择性淋巴结照射）•化疗前原发灶•同侧肺门•双侧纵隔•双侧锁骨上区目前推荐：IFR（受累野照射）•化疗后原发灶•化疗前淋巴结®NCCN®小细胞肺癌指南2011年第一版局限期SCLC的放疗靶区：ENI对比IFR•多项回顾性研究：不进行ENI单纯的淋巴结复发概率低（0%-11%，大部分＜5%），采用PET进行分期/靶区定义时更低（1.7%-3%）；•前瞻性研究SYSU02-02：参考化疗后病灶（试验组）和化疗前病灶（对照组）勾画靶区，放射野内外复发的概率及生存率相似，但毒性降低•正在进行的研究：CALGB30610/RTOG0538及EORTC08072（CONVERT研究）均不进行ENINCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版局限期SCLC胸部放疗原则•时间：同步放化疗是标准治疗，且同步放化疗优于序贯放化疗。第1或第2周期开始（1类证据）；•剂量：首选45Gy/1.5Gy/bid/3w（1类证据），间隔应至少6小时以便正常组织修复；如采用一日一次，应使用剂量更高的60-70Gy/1.8-2.0Gy；•靶区：根据化疗后CT勾画原发灶靶区，参考化疗前CT勾画淋巴结区域，不进行ENINCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版二、广泛期SCLC的初始治疗治疗选择？化疗方案？NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版PS(0-2)；或由于SCLC导致PS(3-4)PS(3-4)，并非由于SCLC导致联合化疗，包括BSC个体化治疗，包括BSC或化疗广泛期SCLC的初始治疗（一）、无局部症状性病变或脑转移的广泛期小细胞肺癌根据患者PS评分进行治疗NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版广泛期SCLC的初始治疗（二）、局部症状性病变的广泛期小细胞肺癌1、上腔静脉压迫综合征、阻塞行肺炎、骨转移化疗±症状病灶RT。如存在骨结构破坏导致骨折的高风险，考虑整形稳定或姑息RT2、脊髓压迫先局部RT后化疗(除非化疗必须先行，否则先RT后化疗)（三）、脑转移的广泛期小细胞肺癌1、无症状者先给予化疗，再给予全脑放疗2、有症状者先全脑RT后化疗(除非化疗必须先行，否则先RT后化疗)NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版广泛期SCLC的化疗方案：EP对比CAVSundstrømS,etal.JClinOncol2002;20:4665-4672.EP方案mOS:10.2月CAV方案mOS：7.8月P=0.0004所有人群NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版广泛期SCLC的化疗方案：EP对比CAVSundstrømS,etal.JClinOncol2002;20:4665-4672.EP方案mOS:8.4月CAV方案mOS：6.5月P=0.21ED-SCLCLD-SCLCEP方案mOS:14.5月CAV方案mOS：9.7月P=0.0001NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版广泛期SCLC的化疗方案：IP对比EPNoda,K.etal.NEnglJMed2002;346:85-91.JCOG9511研究结果P=0.002NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版广泛期SCLC的化疗方案：IP对比EP推荐与争议•推荐：基于日本JCOG9511及两项Meta分析显示伊立替康可改善OS；•争议：西方开展的两项研究（S0124及北美/澳大利亚研究）及韩国开展的针对亚裔人群的研究（2013年WCLC）却并未证实IP方案改善患者OS；•我国开展CTONG1404正在进行中……NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版广泛期SCLC一线化疗方案•方案选择：依托泊苷+铂类EP：顺铂80mg/m²d1依托泊苷100mg/m²d1,2,3EC：卡铂AUC5-6d1依托泊苷100mg/m²d1,2,3•应用周期：最多4-6周期伊立替康+铂类IP:顺铂60mg/m²d1伊立替康60mg/m²d1,8,15IC:卡铂AUC5d1伊立替康50mg/m²d1,8,15NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版三、局限期、广泛期SCLC的辅助治疗1、预防性脑照射（PCI）的适应症？2、广泛期SCLC是否可行胸部放疗？NCCN®小细胞肺癌指南2016年第一版三、局限期、广泛期SCL