2018专家版-痛风的规范化诊疗

痛风的规范化诊疗1痛风概述2痛风的危害目录CONTENTS3痛风最新诊断标准4指南推荐的治疗方案5药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）痛风概述痛风：既往史上的“帝王病”（king′sdisease)母义明、李长贵等，实用痛风病学.亚历山大大帝路易十四查尔斯五世菲利普二世古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。众多名人有痛风经历牛顿达尔文富兰克林随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均有痛风的经历，痛风成为常见病，是“病中之王”（kingofdiseases）母义明、李长贵等，实用痛风病学.公元13世纪，Vielehardouin首先使用“Gout”一词，来自于拉丁语guttaGutta：形容关节内恶性液体堆积的疾病(ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors”droppingintothejoint)Gout（痛风）：来自拉丁语gutta母义明、李长贵等，实用痛风病学.痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。高尿酸血症是引起痛风的根本原因母义明、李长贵等，实用痛风病学.痛风流行病学•痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异•目前我国痛风的发病率介于1-3%，已接近欧美发达国家水平[1]SmithEU,etal.BestPractResClinRheumatol.2010Dec;24(6):811-27.高尿酸血症是痛风最重要的生化基础无高尿酸血症无痛风尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高高尿酸血症是痛风最重要的生化基础[2].高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013，中华医学会内分泌学分会血尿酸越高，痛风发病率越高痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸≥6mg/dL,发生痛风的危险明显升高；血尿酸≥8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。[3].EdwardRoddy,etal.RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223血尿酸越低，痛风复发率越低入选267例有过1次以上痛风发作的患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复发率不到10%[4].arthritisrheum2004;51(3);321-325.降尿酸治疗可以溶解痛风石[5].IntJRheumDis.2015Nov;18(8):880-5.入选：44例6个月治疗12个月治疗24个月治疗21例16例7例AB降酸治疗可以溶解痛风石最大晶体体积Vmax大晶体数量（L）：直径长度3mm；小晶体数量（S）：直径长度小于3mm;总晶体数量（T）[5].IntJRheumDis.2015Nov;18(8):880-5.[6].arthritisrheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风石溶解速度越快研究表明，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240μmol/L以下，痛风石溶解速度最快。00.20.40.60.811.21.41.6痛风石溶解速度（毫米/月）血尿酸（μmol/L）0.53±0.590.77±0.411.52±0.45360~420300~360240~300＜2400.99±0.5痛风的危害高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关尿酸盐沉积于关节痛风性关节炎痛风石血尿酸刺激血管壁动脉粥样硬化尿酸盐沉积于肾脏痛风性肾病尿酸性肾结石尿酸盐沉积于胰岛β细胞外周及肌肉组织关节畸形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素抵抗母义明、李长贵等，实用痛风病学.高尿酸血症增加终末期肾病发生风险日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl，终末期肾病累积发病风险：男性增加约4倍，女性增加10倍。无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。[7].IsekiK,IkemiyaY,InoueT,etal.AmJKidneyDis,2004,44（4）:642-650.女性增加10倍男性增加4倍[8].Abbott,R.D.,etal.JClinEpidemiol.1988;41:237-42.痛风增加冠心病和心绞痛发生风险美国心脏病研究(FraminghamHeartStudyCohort)报告指出：男性痛风病人增加60%冠心病发生风险，增加200%心绞痛发生风险。n=52090%50%100%150%200%冠心病心绞痛60%200%风险增加率痛风增加心肌梗死和脑卒中的风险[9].OlenaO.SeminogandMichaelJ.Goldacre.Seminog.Rheumatology2013;52:2251-2259.1999-2011年全英国立数据库(England)。1963-1998年牛津大学研究数据(ORLS)：202,033例痛风患者，研究痛风发生后所发生的心梗（MI）和卒中（stroke）风险。结果表明：痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素，临床上应予以足够重视，做好痛风的管理[10].Choi,H.K.andG.Curhan.Circulation.2007;116:894-900.痛风增加全因死亡和心血管死亡风险美国一项长达12年，针对51,297位患者的前瞻性研究结果显示：男性痛风病人相对于无痛风的病人，全因死亡风险增加28%，心血管死亡的风险增加55%。0%10%20%30%40%50%60%全因死亡心血管死亡28%55%风险增加率N=51,297随访12年最新的痛风诊断标准痛风的病程分期123•急性关节炎期•痛风石及慢性关节炎期4•肾病变期•无症状高尿酸血症期第八版五年制教材内科学一、关节液中有特异性尿酸盐结晶二、用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶三、具备以下12条表现（临床、实验室、X线表现）中的6条[11].1977年ACR急性痛风关节炎诊断标准1977年ACR有关痛风的诊断标准1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、可见关节发红5、第一跖趾关节疼痛或肿胀6、单侧第一跖趾关节发作7、单侧跗关节发作8、可疑痛风石9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、X线皮质下无骨侵蚀囊肿12、发作时关节液微生物培养阴性对1977年痛风的诊断标准分析一、ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶，即可确诊痛风，但作为创伤性检查，尿酸盐结晶获取存在一定的困难。二、临床工作中，90%以上的痛风患者通过ACR诊断标准中第三条来诊断。三、参照ACR诊断中的第三条（符合12条中的6条）来诊断痛风的敏感性为87.6%，误诊率为19.5%。2015年ACR最新痛风诊断量化赋分建议标准分类得分临床表现受累关节部位和数目踝关节/足中段（单关节或寡关节）1第一跖趾关节（单关节或寡关节）2特异性症状数目（个）（红肿、明显疼痛、活动受限）1个12个23个3典型发作次数（符合2-3条为典型发作；1、疼痛达峰时间＜24小时；2、症状缓解时间＜14天；3、间歇期）单次典型发作1多次典型发作2痛风石有4实验室指标血尿酸水平（未使用降尿酸药物；急性发作4周后；任意时间的最高值）360～479μmol/L2480～599μmol/L3≥600μmol/L4影像学超声或双能CT发现尿酸盐沉积有4X线示痛风骨侵蚀表现有4对2015年ACR最新痛风诊断分析该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分≥8分可诊断痛风。满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92％和89％。若不考虑后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85％和78％。[12].NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.[13]2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识《2016年中国痛风诊治指南》关于痛风诊断的推荐意见[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11):892-899推荐意见一2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B).推荐意见二对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)推荐意见三对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)指南推荐的治疗方案痛风的治疗原则迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病。[13].2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛风最终治疗目标痛风初始治疗目标所有对象开始药物治疗有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗单位：mg/dl有痛风，开始治疗[13].2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L指南推荐的痛风治疗路径（2013中国专家共识）[15].2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风痛风不能仅进行止痛治疗已进行的降尿酸治疗不应中断降尿酸才有望“根治”痛风加强患者教育，开始自我治疗•血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标•已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药•痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风•痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水[13].2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.药物治疗是降尿酸的重要手段[15].2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，中华医学会内分泌学分会[16].2009年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，单纯饮食控制和改变生活方式至多只能降低70～90μmol/L尿酸，疗效有限，药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。每日中等强度运动30min以上，肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。多饮水，戒烟限酒坚持运动，控制体重饮食应以低嘌呤食物为主健康饮食改善生活方式辅助降尿酸治疗各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标[13].2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[14].2016中国痛风诊疗指南[17].2011年原发性痛风诊断和治疗指南.[18].2007年英国风湿病学会痛风管理指南.2014201320162007•欧洲14国痛风诊治指南痛风治疗目标为血尿酸水平长期＜360μmol/L，最好＜300μmol/L.•高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识血尿酸长期控制目标：＜360μmol/L；痛风患者＜300μmol/L.•2016中国痛风诊疗指南将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓