第十章内分泌1医之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?……故圣人杂合以治,各得其所宜。故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。——《黄帝内经﹒素问》治之要极,无失色脉,用之不惑,治之大则。逆从倒行,标本不得,亡神失国。去故就新,乃得真人。——《黄帝内经﹒素问》病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。——《黄帝内经﹒素问》前情回顾•神经系统对内脏活动的调节:自主神经系统;下丘脑•脑电活动以及睡眠与觉醒:脑电图的波形;睡眠的状态、生理意义;觉醒有关的脑区•脑的高级功能:学习的类型,信号系统;语言的优势半球、中枢•思维扩展:下丘脑损害的患者可能出现哪些临床表现?2下丘脑损害的临床表现•体温调节障碍:中枢性高热;体温过低•水平衡障碍:中枢性尿崩症•内分泌功能障碍:性早熟;肥胖症;性机能障碍•摄食障碍:下丘脑性肥胖;消瘦(恶病质)•自主神经功能障碍:血压不稳、心率改变、多汗、腺体分泌障碍、胃肠功能障碍3考研真题•(2013)交感神经系统兴奋时,引起的生理效应是:A胃肠运动增强B支气管平滑肌收缩C瞳孔开大肌收缩D促进胰岛素的分泌•(2002)在中脑头端切断网状结构,则动物(如猫)处于下列何种状态:A脊休克B去大脑僵直C觉醒D昏睡E运动共济失调4D昏睡内分泌(6学时)•内分泌与激素•下丘脑与垂体–下丘脑-腺垂体;下丘脑-神经垂体•甲状腺:甲状腺激素,降钙素•胰岛:胰岛素,胰高血糖素,生长抑素•肾上腺–皮质:盐皮质激素(醛固酮)糖皮质激素(皮质醇);性激素–髓质:肾上腺素,去甲肾上腺素52学时2学时2学时学习目标•了解内分泌和内分泌系统;掌握激素的概念、分泌方式、对整体功能的调节作用、化学性质、一般特征;熟悉激素分泌的调控类型•了解下丘脑-腺垂体和下丘脑-神经垂体分泌激素的种类•熟悉生长激素的作用机制、生物学作用、分泌调节,生长素分泌异常的临床表现•了解催乳素和缩宫素的生物学作用、分泌调节,分泌异常的临床表现6第一节内分泌与激素7病例——肥胖•肥胖诊断–体质指数(BMI)≥30kg/m2•肥胖并发症–心血管并发症:高血压,冠心病,脑卒中–生物力学并发症:睡眠呼吸暂停综合征,骨关节病•肥胖与内分泌–肥胖可引起内分泌疾病:胰岛素抵抗–内分泌疾病可引起肥胖:Cushing综合征(糖皮质激素增多),甲减,生长激素缺乏或抵抗8案例问题•为什么多种内分泌疾病可引起肥胖?–内分泌、激素的概念–激素对整体功能的调节作用9一、内分泌与内分泌系统•内分泌:腺细胞→活性物质→体液•内分泌系统:发布信息、整合机体功能的调节系统–内分泌腺–内分泌细胞–具有内分泌功能的组织细胞•神经-内分泌-免疫网络10激素•由内分泌腺或器官组织的内分泌细胞合成与分泌,以体液为媒介,在细胞之间递送调节信息的高效能生物活性物质•分泌方式–远距分泌–旁分泌/自分泌–神经分泌–腔分泌–内在分泌11激素•激素对机体整体功能的调节–维持机体稳态–调节新陈代谢–促进生长发育–调节生殖过程12二、激素的化学性质•胺类激素(氨基酸衍生物)–肾上腺素、去甲肾上腺素;甲状腺激素;褪黑素•肽与蛋白质类激素•脂类激素–类固醇激素:醛固酮;皮质醇;性激素;胆钙化醇–廿烷酸类(花生四烯酸代谢产物)•前列腺素类;血栓素类;白细胞三烯类13四、激素作用的一般特征•特异作用–特异性受体14四、激素作用的一般特征•信使作用15四、激素作用的一般特征•高效作用–细胞信号转导–多级轴系调节系统16四、激素作用的一般特征•相互作用–协同作用–拮抗作用17四、激素作用的一般特征•相互作用–允许作用:一种激素的存在是另一种激素发挥作用的基础18五、激素分泌节律及其分泌的调控•生物节律性分泌19五、激素分泌节律及其分泌的调控•激素分泌的调控20激素分泌的调控•体液调节–轴系反馈调节效应•下丘脑-垂体-靶腺轴–上位激素促进下位激素–下位激素影响上位激素»负反馈»正反馈–代谢物调节效应•神经调节21案例问题•为什么多种内分泌疾病可引起肥胖?–内分泌、激素的概念–激素对整体功能的调节作用22第二节下丘脑-垂体及松果体内分泌23揆度者,度病之浅深也。奇恒者,言奇病也。请言道之至数,五色脉变、揆度奇恒,道在于一。神转不回,回则不转,乃失其机,至数之要,迫近以微。——《黄帝内经﹒素问》正月、二月,天气始方,地气始发,人气在肝。三月、四月,天气正方,地气定发,人气在脾。五月、六月,天气盛,地气高,人气在头。七月、八月,阴气始杀,人气在肺。九月、十月,阴气始冰,地气始闭,人气在心。十一月、十二月,冰复,地气合,人气在肾。——《黄帝内经﹒素问》病例——催乳素瘤患者女性,33岁。患者曾于三年前行人工流产,半年来发现月经一直后推,经量减少,经色有时呈乌黑,有时呈粉色,特别在月经前几天易疲劳,全身发软,饭后思睡。双侧乳房出现泌乳,每日约20~30ml。查体:双侧乳房压痛明显,挤压可见乳汁;子宫大小正常;血中催乳素(PRL)水平明显高于正常,绒毛膜促性腺激素(HCG)和其他激素水平正常。CT显示腺垂体占位性病变。24案例问题•垂体瘤与催乳素水平升高有什么关系?–催乳素的合成部位•患者出现月经周期延长、经量减少、乳房溢乳的原因是什么?–催乳素的作用•垂体瘤还有可能产生什么样的表现?–垂体的内分泌功能25下丘脑-垂体•下丘脑-神经垂体系统–大细胞神经元–视上核;室旁核–下丘脑-垂体束•下丘脑-腺垂体系统–小细胞神经元–内侧基底部–垂体门脉系统26一、下丘脑-腺垂体系统内分泌27下丘脑腺垂体靶器官促甲状腺激素释放激素(TRH)促甲状腺激素(TSH)甲状腺促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)促肾上腺皮质激素(ACTH)肾上腺皮质促性腺激素释放激素(GnRH)卵泡刺激素(FSH)性腺(睾丸、卵巢)黄体生成素(LH)生长激素释放激素(GHRH)生长激素骨骼、肌肉、内脏生长激素抑制激素(GHIH)催乳素释放肽(PRP)催乳素性腺、乳腺催乳素抑制因子(PIF)生长激素•作用机制–生长激素受体•直接作用•间接作用–胰岛素样生长因子28生长激素的生理作用•促进生长:骨骼、肌肉、内脏–幼年:侏儒症,巨人症–成年:肢端肥大症29生长激素的生理作用•调节代谢–能量来源由糖代谢向脂肪代谢转移→血糖↑–蛋白质:合成(肝外组织)分解30生长激素分泌调节•下丘脑的调节–生长激素释放激素–生长激素释放抑制激素•负反馈调节31生长激素分泌调节•睡眠、能量缺乏(饥饿、运动、低血糖、应激)•其他激素–甲状腺激素–性激素32催乳素•生理作用–调节乳腺活动:促进乳腺发育,发动并维持乳腺泌乳–调节性腺功能:小剂量促进;大剂量抑制•雌激素、孕激素合成;排卵•闭经溢乳综合征:闭经、溢乳、不孕–参与应激反应•促肾上腺皮质激素、生长激素、催乳素–调节免疫功能33催乳素分泌调节•下丘脑–催乳素释放肽–催乳素抑制因子•神经-内分泌调节–吸允乳头34•血管升压素•缩宫素–生物作用•促进乳腺排乳:射乳反射•刺激子宫收缩:正反馈调节–分泌调节•神经-内分泌调节二、下丘脑-神经垂体内分泌35案例问题•垂体瘤与催乳素水平升高有什么关系?–催乳素的合成部位•患者出现月经周期延长、经量减少、乳房溢乳的原因是什么?–催乳素的作用•垂体瘤还有可能产生什么样的表现?–垂体的内分泌功能36课程小结•激素:概念、分泌方式、对整体功能的调节、化学特征、一般特征、分泌调控•下丘脑-腺垂体系统:分泌激素;生长激素与催乳素的生理作用、相关疾病和分泌调节,生长激素的作用机制•下丘脑-神经垂体系统:缩宫素的生理作用、分泌调节37课程小结知识点1:激素记忆:激素的概念、分泌方式、对整体功能的调节作用、化学性质分类、一般特征(允许作用的概念)理解:不同激素的细胞作用机制,激素分泌的调控应用:激素异常疾病的病因和发病机制知识点2:下丘脑-腺垂体系统记忆:下丘脑调节肽和腺垂体激素种类;生长激素作用机制、生物学作用;催乳素生物学作用理解:生长激素和催乳素分泌调节应用:垂体瘤可能出现的临床表现38课程小结知识点3:下丘脑-神经垂体系统记忆:下丘脑-神经垂体合成与分泌的激素;催产素的生物学作用理解:催产素分泌调节应用:催产素的临床应用39思维扩展尝试分析垂体瘤可能出现的临床表现。40第三节甲状腺内分泌41精神不进,志意不治,故病不可愈。今精坏神去,荣卫不可复收。何者?嗜欲无穷,而忧患不止,精气弛坏,荣泣卫除,故神去而病不愈也。——《黄帝内经﹒素问》切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。——《黄帝内经﹒素问》反四时者,有余为精,不足为消。应太过,不足为精;应不足,有余为消。——《黄帝内经﹒素问》前情回顾•激素:概念、分泌方式、对整体功能的调节、化学特征、一般特征、分泌调控•下丘脑-腺垂体系统:分泌激素;生长激素与催乳素的生理作用、相关疾病和分泌调节,生长激素的作用机制•下丘脑-神经垂体系统:缩宫素的生理作用、分泌调节•思维扩展:尝试分析垂体瘤可能出现的临床表现。42垂体瘤的临床表现•激素分泌异常症候群–生长激素:巨人症,肢端肥大症–催乳素:闭经溢乳综合征–促肾上腺皮质激素:Cushing病–促甲状腺激素:甲状腺肿大、功能亢进•腺垂体受压症候群–促性腺激素:闭经、不孕;性欲减退、阳痿•垂体周围组织压迫症候群–蝶鞍内压力升高使硬脑膜受牵拉:头痛–视交叉受压:颞侧视野缺损,视力减退43考研真题A以神经调节为主B以激素调节为主C以代谢产物反馈调节为主D受靶腺激素及下丘脑调节肽双重调节•(2017)缩宫素的分泌调节形式是:A•(2017)甲状旁腺激素的分泌调节形式是:C•(2017)生长激素对物质代谢的调节作用是:A促进肝外组织蛋白质合成B促进肝糖原生成C促进外周组织利用葡萄糖D促进脂肪合成44学习目标•了解甲状腺的内分泌功能,调节钙磷代谢的激素•熟悉甲状腺激素的合成部位、过程、关键酶•掌握甲状腺激素的生物学作用、分泌异常的表现•掌握下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节系统•熟悉甲状腺功能的自身调节、神经调节45病例——甲状腺功能亢进症患者女性,62岁。因“腹泻、消瘦1年,上腹阵发性疼痛3天”入院。患者1年前无明显诱因出现腹泻、消瘦、体重下降15kg,在当地医院检测空腹血糖9.7mmol/L,诊断为2型糖尿病,给予口服降糖药,血糖降至正常。3天前突感阵发性上腹痛就诊。入院查体:体温37.5℃,脉搏110次/min,血压135/65mmHg,BMI18.67。甲状腺无肿大,皮肤温暖湿润,双手平举后有细颤,下蹲后没有辅助措施无法自行起立。空腹血糖11.9mmol/L,尿酮体(+),给予小剂量胰岛素静脉滴注,酮症纠正、血糖降至正常46病例——甲状腺功能亢进症范围,但仍有腹泻,体重未见改善。查甲状腺功能显示T3、T4升高,TSH降低。诊断为甲亢,给予硫脲类药物(丙硫氧嘧啶)治疗后,患者粪便成形,每日1次,体重1个月内增加4kg。但患者经治疗后甲状腺开始肿大,此时医生建议加用减少药物用量,同时加用甲状腺素。47案例问题•硫脲类药物治疗甲亢的机制是什么?–甲状腺激素的合成•患者血糖升高、腹泻、腹痛、体温升高、皮肤温暖湿润、双手细颤、心率加快、脉压差增大、下蹲后无法自行站起的原因是什么?–甲状腺激素的生物学作用•T3、T4升高的原因可能有哪些?患者TSH降低的原因是什么?治疗后甲状腺肿大的原因是什么?–下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴48甲状腺的内分泌功能•滤泡上皮细胞:甲状腺激素–四碘甲腺原氨酸(T4,甲状腺素):主要形式–三碘甲腺原氨酸(T3):生物活性高–逆-三碘甲腺原氨酸:无活性•滤泡旁细胞(C细胞):降钙素•甲状旁腺:甲状旁腺激素49甲状腺激素的合成与分泌•甲状腺激素的合成的条件–甲状腺球蛋白中含碘酪氨酸残基缩合而成–必需原料:甲状腺球蛋白、碘元素–关键酶:甲状腺过氧化物酶•抑制剂:硫脲类50甲状腺激素的合成与分泌•甲状腺激素的合成过程–聚碘:钠-碘同向转运体(继发性主动转运)–活化:I-→I–碘化–缩合51甲状腺激素的合成与分泌•甲状腺激素的分泌–吞饮(甲状腺球蛋白)→水解→分泌52二、甲状腺激素的作用53春脉者肝也