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中国脑卒中护理指导规范国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组长：杨莘成员：梁建姝谢家兴常红刘芳王军刚婷婷徐敏唐云红林蕾蕾袁巧玲 于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会主任委员：王陇德委员：按笔划顺序前言美国心脏病协会2015年公布的心脏病和脑卒中的统计数据显示[1]，脑卒中已成为全球第二大死亡原因。根据2013年《中国医学科技发展报告》，每年死于脑卒中超过150万，新发病例约250万，幸存者600～700万，残疾率高达75%，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点。目前我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，每年用于治疗脑血管病的费用在100亿元以上，加之间接经济损失花费近200亿元[2]，对个人、家庭和社会造成沉重负担。脑卒中的临床诊疗策略中，护理贯穿在预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中，尤其对患者及家属的健康教育起着至关重要的作用。然而至今还没有发表关于脑卒中护理指导规范。为了总结和推荐脑卒中护理干预的临床循证依据，在国内建立脑卒中的护理规范，国家卫生计生委脑卒中防治工程办公室组建脑卒中护理指南编写小组，由首都医科大学宣武医院杨莘教授组织多家医院护理专家团队,基于国内外脑卒中相关研究进展和指南[3,4]，对脑卒中护理内容进行收集和整理，共同编写了《中国脑卒中护理指导规范2015》，文献检索至2015年2月，文中推荐级别和证据级别及证据类型如下：表1 推荐级别及证据类型[5]推荐级别证据类型A级：推荐给所有医院1a：多个随机对照试验的Meta分析或系统评价，设计严谨的大规模随机对照试验1b：较低偏倚风险的随机对照1c：较高偏倚风险的随机对照B级：推荐给大多数医院2a：高质量的病例对照研究或队列研究的系统分析2b：高质量的病例对照研究或队列研究2c：设计良好的病例对照研究或队列研究C：推荐给符合条件的医院3：非试验性描述研究、病例报告、案例系列D：供医院参考4：没有任何前述证据支持的专家意见或看法推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱)Ⅰ级基于 A 级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级基于 B级证据或专家共识Ⅲ级基于 C级证据或专家共识Ⅳ级基于 D级证据或专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级基于至少1个较高质量的随机对照试验C级基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱)Ⅰ级基于 A 级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级基于 B级证据或专家共识Ⅲ级基于 C级证据或专家共识Ⅳ级基于 D级证据或专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)B级基于至少1个较高质量的随机对照试验C级基于未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究D级基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)A级基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见参考文献[1] Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al.Heart disease and stroke statistics-2015 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation，2015,131（4）:e29-322.[2] 脑卒中高危人群筛查和干预项目简介.中国心脑血管网,2013.[3] Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemie attack 2008．Cerebrovasc Dis．2008，25(5)：457-507．[4] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et a1．Guidelines for the Primary Prevention of Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association／American Stroke Association．Stroke．2011，42(2)：517-584．[5] Solari-Twadell P A, Hackbarth D P. Evidence for a new paradigm of the ministry of parish nursing practice using the nursing intervention classification system[J]. Nursing Outlook, 2010, 58(2):69-75. 一、脑卒中的预防（一）生活方式的管理1.超重和肥胖研究显示，肥胖人群易患心脑血管病。国内对10个人群的前瞻性研究发现，肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.0[1]。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体重指数（body mass index,BMI）增高是脑卒中的独立危险因素。目前，减轻体重对于降低脑卒中风险有用性还不确定，但体重减轻可以引起血压的下降[2]。2.体育运动保持适度运动可使脑卒中发病率降低20%，增加活动量可使脑卒中发病率降低27%[2]。尽管积极运动的生活方式确定有益，但是目前全国范围内的行为趋势依旧是久坐。一些研究支持进行有氧运动及体力训练来提高卒中后心血管的适应性。结构化治疗性训练可以提高活动性、平衡及耐力，这些有利作用已经在不同种群及年龄组中得到了证实。研究表明鼓励体力活动及锻炼能使身体状况、机能及卒中后生活质量达到最佳化[3]。3.饮食与营养大量研究显示，饮食中的一些营养素与脑卒中的危险性相关。减少饮食中盐和饱和脂肪的摄入，建议食用水果、蔬菜和富含纤维的食物，可减少脑卒中风险。世界卫生组织2013年1月31日发布一份新的食盐摄取指南，建议成年人每日钠元素摄取量应低于2000毫克，即食盐摄取量应低于5克，而钾元素摄取量应至少3510毫克。钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增加，同时钾的摄入增多可能伴随脑卒中风险性降低[4]。而补充维生素E和β胡萝卜素不能降低脑卒中风险，且过量摄入维生素E（≥400IU／d）可能会增加致病率，β胡萝卜素能够增加心血管致死性疾病的风险。每月至少进食一次鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险降低31%[5]。4.饮酒大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种J型关系，即轻中度饮酒有保护作用，过量饮酒则会使卒中风险升高。男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过50ml（1两，酒精含量＜25g），啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过200ml(女性饮酒量需减半)，可能会减少心脑血管病的发生[5]。5.吸烟吸烟是缺血性脑卒中确定独立危险因素[3]，其中被动吸烟也是脑卒中的一个重要因素[5]。吸烟可使出血性卒中的风险增高2-4倍[6]。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险[5]。推荐意见：(1)肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险(A级推荐)；(2)应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的风险(A级推荐)；(3)成年人（部分高龄和身体因病不适运动者除外）每周至少有5天，每天30-45min的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等形式为主。（A级推荐)；(4)每日饮食种类多样化，使营养和能量的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜、低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量低的均衡食谱(A级推荐)；(5)建议低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量≤5g/d,钾摄入量≥3510mg/d(A级推荐)；(6)每日总脂肪摄入量应总热量的30%，饱和脂肪酸10%；每日摄入新鲜蔬菜400-500g,水果100g,肉类50g,鱼虾类50g,蛋0类每周3-4个；奶类每日250g,食油每日20-25g;少吃糖类和甜食(A级推荐)；(7)建议杜绝或减少酗酒者的饮酒量(B级推荐)；(8)饮酒者要适度，不要酗酒，饮酒者男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半(A级推荐)；(9)不吸烟者远离吸烟环境、吸烟者戒烟(A级推荐)；(10)在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(A级推荐)。（二）血压的管理高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。《中国高血压防治指南》[7]指出，在控制了其他危险因素之后，收缩压平均每升高20mmHg(1mmHg=0.133KPa),舒张压每增加10mmHg，心脑血管并发症的发生率翻倍。国内外几乎所有的研究均证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系[5]。此外，体重的变化与血压的高低有关，大量研究显示，无论是否有高血压病史，体重减轻都可以引起血压水平的下降。高血压和低血压都与急性脑卒中的不良预后相关。美国心脏协会/美国脑卒中协会脑卒中一级预防指南明确指出，抗高血压治疗对脑卒中一级预防的益处非常明确[6]。推荐意见：(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊（A级推荐）；采用正确的血压测量方法监测血压(A级推荐)；(2)强调改变生活方式对控制血压的重要性，建议减轻体重、增加活动、限制饮酒和合理饮食(B级推荐)；(3)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗(A级推荐)；(4)降压目标：不伴有并发症的高血压患者应将血压降至14