癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛治疗

癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗疼痛的定义WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验JamesCampbell(美国疼痛学会主席)(1995)：第五大生命体征亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患者的基本权利10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病生命体征血压体温呼吸脉搏疼痛慢性疼痛是一种疾病常伴有生理、心理和社会功能改变需要及早给予治疗急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断患者——机体受到刺激，影响生活质量医生——机体对创伤、疾病的反应，疾病症状疼痛的分类依病理学特征伤害感受性疼痛神经病理性疼痛依持续时间、性质急性疼痛——短期存在（少于2个月）慢性疼痛——持续3个月慢性非癌痛慢性癌痛疼痛的分类伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。疼痛的分类疼痛的分类慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量疼痛的诊断病史既往疼痛史：疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素临床常用疼痛评估方法主观感受——主观描述数字分级法（NRS）程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）数字分级法程度分级法I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位视觉模拟法(VAS划线法)划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度疼痛强度评分(Wong-Bakcr脸)适用于3岁及以上人群疼痛治疗的基本原则和常用方法规范化疼痛处理（goodpainmanagement,GPM）近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症疼痛的规范化处理原则明确治疗目的疼痛的诊断和评估制定治疗计划和目标采取有效的治疗药物治疗的基本原则疼痛的规范化处理原则（一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善疼痛的规范化处理原则（二）疼痛的诊断和评估掌握正确的评估方法1.疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响2.既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史3.药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况4.有目的地进行体格检查5.疼痛程度评估疼痛的规范化处理原则（二）疼痛的诊断和评估定期再评价一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善)，患者的依从性疼痛的规范化处理原则（三）制定治疗计划和目标规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量疼痛的规范化处理原则（三）制定治疗计划和目标规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内突发性疼痛次数3次；24小时内需要解救药的次数3次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。疼痛的规范化处理原则（三）制定治疗计划和目标治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。疼痛的规范化处理原则（四）采取有效的治疗包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛一般应以药物治疗为主药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药和阿片类药物除此之外还有非药物治疗疼痛的规范化处理原则（四）采取有效的治疗对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α2肾上腺素能受体的药物以及作用于NMDA受体的药物对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用疼痛的规范化处理原则（五）药物治疗的基本原则1、选择适当的镇痛药物和剂量2、选择给药途径3、制定适当的给药间期4、调整药物剂量5、镇痛药物的不良反应及处理6、辅助治疗疼痛治疗的常用方法药物治疗平衡镇痛与多模式互补镇痛神经阻滞疗法患者自控镇痛其它疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗常用药物麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）：是治疗疼痛的主要药物；常用药有吗啡、芬太尼等非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用；中等程度镇痛作用；长期应用无耐受性和成瘾性抗抑郁药：除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定等）疼痛治疗的常用方法（二）平衡镇痛与多模式互补镇痛通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少可以在外周水平、脊髓水平和大脑皮质水平用药联合镇痛方法：联用针对病因的药物疼痛治疗的常用方法（三）神经阻滞疗法用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的疼痛治疗的常用方法（三）神经阻滞疗法神经阻滞疗法的特点镇痛效果确实可靠对疾病的诊断具有重要的意义治疗范围及时效可选择性强不需要特殊的器材、装置不良反应小疗效和操作技巧关系密切疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担PCA改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药物，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，改善患者的抗病情绪，减轻其痛苦感觉疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）PCA的临床分类静脉PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神经阻滞PCA(PCNA)其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）临床应用范围各种术后疼痛各种癌痛患者分娩痛和产后痛(包括正常分娩和剖宫产)某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭窄等某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等小儿疼痛疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）主要优点：给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛浓度真正做到及时、迅速基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果降低了术后镇痛并发症的发生率有利于维持机体生理功能稳定有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复能显著减少护士的工作量疼痛治疗的常用方法（五）其他物理疗法射频微创疗法手术疗法中药及针灸电刺激疗法癌痛治疗癌痛治疗癌症疼痛(cancerpain)是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状晚期癌症患者的疼痛发生率约60％～80％，其中1／3的患者为重度疼痛癌痛药物治疗的基本原则1986年WHO《癌症疼痛治疗》提出癌症疼痛药物治疗的5项基本原则：口服用药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体细节癌症三阶梯止痛治疗原则轻度——非甾体类抗炎药中度——弱阿片类重度——强阿片类癌痛的分类及处理影响癌痛治疗的障碍因素医护人员药品的供应和管理：品种少，获取不便，费用高，非医保，担心滥用等患者、家属、社会癌痛的评估原则相信患者的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛癌痛的评估方法疼痛病史要全面：①疼痛部位及范围；②疼痛性质；③疼痛程度；④疼痛发作时间及频率；⑤疼痛发作相关因素；⑥疼痛对生活质量的影响；⑦疼痛治疗史肿瘤病史既往史及个人史必要的体检影像学检查包括X线、放射性核素骨扫描、核磁共振骨扫描等诊断性治疗癌痛治疗的目的持续、有效地消除或减轻疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量癌痛的治疗方法病因治疗——抗癌治疗：手术治疗、放射治疗、化疗镇痛药物治疗——主要治疗方法非药物治疗——心理治疗和物理治疗神经阻滞疗法和神经外科治疗癌痛的药物镇痛治疗——主要方法癌痛的药物镇痛治疗5项基本原则首选无创途径给药：口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂，皮下或静脉输注；按时给药：有规律地按规定间隔给予按阶梯给药：三阶梯镇痛用药个体化给药：从小剂量开始，逐步增加，无明显不良反应注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措施药物选择和用药方法NSAIDs：基础药物；对轻度疼痛尤其是骨及软组织疼痛效果肯定；合并用药增加阿片类药物作用；无耐药性及依赖性，但有封顶效应阿片类镇痛药：药物种类、可选剂型多；根据患者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴定，尽快达到无痛辅助用药：指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状药物选择和用药方法（一）NSAIDs药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药给药途径：无创为主，口服、透皮贴剂等，也可采用皮下注射，PCA初始剂量滴定：即释吗啡滴定方案控释吗啡滴定方案吗啡转换成芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时，使用解救剂量的短效阿片类药物解救剂量：每小时可使用10—20％的24小时口服量出现呼吸抑制的处理：纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药阿片类药物临床应用注意事项：①中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量②应用时重视对药物不良反应的预防③疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数④接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍⑤控释片不可碾碎应用⑥有疼痛强度及剂量滴定的记录药物选择和用药方法(三)辅助用药皮质类固醇——症状改善后即用最低有效剂量抗惊厥药——卡马西平、苯妥英、丙戊酸、氯硝安定、加巴喷丁抗抑郁药——三环类（阿米替林）NMDA受体拮抗剂（