02-心脏骤停的现场处理和心肺复苏流程2015

心脏骤停的现场处理和心肺复苏流程怀柔教学医院急诊科唐广立病例•某日下午，一中年男性A正在超市/医院挂号处排队准备付款。•突然……•排在A后面的B发现：A手捂着胸口，一脸痛苦，随即摔倒在地……•B上前呼唤A：无反应•B发现A：面色青紫、似乎没有呼吸了What'shappened学习重点•掌握：掌握心脏骤停的表现及现场处理；掌握成人心肺复苏流程及电击除颤技术。•熟悉：熟悉心脏骤停的常见病因；熟悉心肺复苏用药及特殊情况下的心肺复苏。了解：了解高级心血管生命支持、气道管理、机械通气及脑复苏治疗。目录心脏骤停概念1成人心肺复苏BLS流程2高级心血管生命支持3延续生命支持（PLS）4心脏骤停（suddencardiacarrestSCA）指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，引起全身严重缺血、缺氧的严重的心血管病急症。心源性猝死（suddencardiacdeathSCD）指未能预料的于突发心脏症状后1小时内死亡。•冠心病占猝死原因的85%以上，约20％－25％的冠心病以猝死为首发表现。猝死型冠心病好发于寒冷或气温波动大的季节，半数病人在生前无症状。心脏骤停临床表现及判断（1）意识突然丧失（2）呼吸停止或叹息样呼吸（3）大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动（4）双侧瞳孔散大（5）可伴有短暂抽搐和大小便失禁（6）心电图表现为心室颤动（Vf)/无脉性室性心动过速(VT)、心室停搏、无脉电活动(ＰＥＡ)。心脏骤停三联征SCA的心电图表现无脉电活动(ＰＥＡ)心室颤动（Vf）心室停搏无脉室速心脏骤停后的症状•10秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止•15秒昏迷•30～40秒(瞳孔散大)•40秒(抽搐)；•2-4’无氧代谢停止、不再有ATP产生•4-6’ATP消耗殆尽，所有需能反应停止,包括钠泵、新陈代谢、生命活动时间就是生命timeislife•4分钟开始复苏者,可有50%存活；•4-6分钟开始复苏者,可有10%存活；•6分钟后开始复苏者,可有4%存活；•10分钟后开始复苏者,几乎100%不能存活；目录心脏骤停概念1成人心肺复苏BLS流程2高级心血管生命支持3延续生命支持（PLS）4病例•B：心脏骤停！howtodo•心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitationCPR）：是抢救生命最基本的医疗技术和方法。目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等。心肺复苏的分期•基本生命支持（BasicLifeSupport，BLS）——徒手心肺复苏+除颤(现场处置)•高级心脏生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS）——高级气道建立+药物（救护车/急诊处置）•延续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）——脑复苏+多脏器功能支持（ICU处置）院外急救—急诊室抢救—ICU救治一体化的急诊医疗服务体系（EMSS）心血管急救成人生存链徒手心肺复苏程序（BLS）•判断环境是否危险（Danger)•识别(Recognization)并激活（activation）EMSS•人工循环（Circulation）•开放气道（Airway）•人工呼吸（Breath）•快速除颤（Defibrillation）立即识别心脏骤停并启动急救系统•非医务人员–无反应–无呼吸或无正常呼吸（即仅有濒死喘息）•医务人员–无反应–无呼吸或无正常呼吸（即仅有濒死喘息）–大动脉搏动消失发现患者突然倒地A立即识别：（同时进行，＜10秒钟）B启动：急救医疗服务系统（EMSS）如何激活EMSS•呼叫120并冷静回答下列问题：–位置（尽量具体）–有效电话号码–发生什么事件–患者人数–患者的大致伤情–已经给予患者何种急救措施–其它任何被询问的信息，确保EMS急救人员无任何疑问后再挂断电话。C－人工循环•应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。如需要则清除口腔异物。心脏按压部位确定两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。高质量心肺复苏•快速：按压速率100-120次/分钟•用力：成人按压幅度至少为5厘米（不超过6厘米）；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一•保证每次按压后胸部充分回弹•不间断：尽可能减少胸外按压的中断•避免过度通气（避免吹气过频、过力）按压有效指征•触到脉搏•瞳孔逐渐缩小•口唇转红•开始有自主呼吸等。A开放气道清除口腔内可见的异物（假牙、呕吐物）按额抬颏法托颌法B－人工呼吸☆连续吹2口气☆缓慢吹气，每次持续＞1秒☆有效指征：胸廓有起伏☆通气频率：10～12次／min有高级气道、双人施救时：10次／min，通气时不中止按压。D快速除颤电复律与除颤能量心律失常20052015室上性Af同步双相波未确定120-200J单相波100-200J200JAF/其他室上速双相/单相波未建议50-100J室性稳定型单型性VT双相波未建议100J单相波100J无脉性或多形性VT非同步双相波200JVf（成人）Vf（儿童）初始2J/kg2—4J/kg后续4J/kg4—10J/kg电极位置前-侧（“A”放心尖部，“S”代表心底部）快速除颤•先电击？先C-A-B？•在等待除颤器就绪时先进行CPR。•对于院内心脏骤停、有心电监护的患者，从VF到电击的时间应＜3min。•电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟。•装有植入式心律转复除颤器者：应避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。院内心脏骤停（IHCA）：团队复苏（医务人员）•院内复苏常是团队模式，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成。•例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器。每2min换人按压。病例•患者仍无意识、无呼吸、无大动脉搏动•CPR持续中……•呼叫的120到了……Alsodo目录心脏骤停概念1成人心肺复苏BLS流程2高级心血管生命支持3延续生命支持（PLS）4高级心脏生命支持（ACLS）•完成BLS后，即初级D、R、C、A、B、D基础上，需要行ACLS，包括：A：建立人工气道、B：机械通气C：静脉通路、药物D：判断原因A气管插管：•适应症：——无法用其他方法给无知觉的病人通气——无保护性反射•确定插管的位置正确：初步确定——送气时观察胸部运动，听诊上腹部——听诊两侧前胸、腋中线记录门齿处的标记并固定C药物治疗(1)、肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)适应征：室颤、无脉室速心室静止：标准剂量1mg/次，3~5min重复可使细颤变为粗颤，减低除颤阈值，增大除颤成功率(2)胺碘酮•室颤和无脉性室速•对CPR、除颤、肾上腺素无反应时考虑使用•首剂300mg，IV/IO，如无效，可追加150mg(3)利多卡因•室颤和无脉室速•随机对照研究显示，和胺碘酮相比，ROSC（自主呼吸循环恢复）率低，且更易发生心室停搏。•作为胺碘酮的替代品•用法：1~1.5mg/kgIV，首剂，间隔5~10min增加0.5~0.75mg/kg，最大3mg/kg.(4)碳酸氢钠•适应症：1）心脏骤停超过15分钟或以上2）动脉血PH值小于7.23）心脏骤停前有明显的代谢性酸中毒、严重高血钾•大量输NaHCO3危害：•降低心肌收缩力；•使脑脊液中PH更低；•引起心脑细胞水肿。(5)呼吸兴奋剂•可拉明•洛贝林(6)脱水剂及激素•常用20%甘露醇250ml，每8小时静脉快速滴注1次，速尿20-40mg/次，静注。•肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常用地塞米松5-10mg，静注，每4-6小时一次。一般用3-5日。D：判断病因•可逆病因目录心脏骤停概念1成人心肺复苏BLS流程2高级心血管生命支持3延续生命支持（PLS）4延续生命支持（PLS）重点是脑复苏，并应严密监测心、肺、肾、凝血及消化等脏器的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。延续生命支持（PLS）•脑复苏•脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。•低温是降低大脑代谢率的一种有效方法（32-36℃,至少24h）脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现初始目标和长期关键目标骤停后护理ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩（SaO2≥94%）移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原（32-36℃,至少24h）对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗思考题1、心脏骤停的表现？2、BLS流程？3、成人双向波电除颤能量？