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产后出血及成分输血阳曲县中医医院侯爱莲2013年6月7日基本概况•母亲安全不仅反映妇女本身的健康问题，还反映了国家政治、经济、文化的整体水平，关系到儿童的生存和发展，成为生殖健康的核心内容2005年部分国家和地区孕产妇死亡率（1∕10万）国家名称孕产妇死亡率国家名称孕产妇死亡率美国11韩国14英国8中国45瑞典3塞拉利昂2100日本6爱尔兰1全世界400孕产妇主要死亡原因•出血41.3%•妊高征11.9%•羊水栓塞10%•妊娠合并心脏病9.6%•妊娠合并肝病4%•感染2%产科的出血•产前的出血、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈疾病•产后的出血•宫缩乏力占70%软产道裂伤20%胎盘因素10%凝血功能异常肿瘤如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等产后出血的概念•产后出血：产后2小时内出血量≧400ml或产后24小时内出血量≧500m•早期产后出血：产后24小时内出血量≧500ml；•晚期产后出血（产褥期出血）产后24小时至产后42天内出血量≧500m产后出血的关注:•2:1:1理论•产时分娩出血≧200ml•产后2小时内≧100ml•产后2-24小时≧100ml•查找出血的原因•a.总出血量=体重×10%•b.测量+评估=失血量，往往偏少认真评估产后出血量•收集：器皿敷料：称重垫子，地盆等血量测量目测不准确，常为失血量的1∕2Hb•下降1gHb，失血量约400-500ml，RBC下降100万，Hb至少下降3g•低估出血量休克指数•通过观察生命体征能更客观反映失血量：休克指数（SI）=脉率/收缩压SI≦0.5血容量正常SI=0.5--1失血20%500-750mlSI=1失血20-30%，1000-1500mlSI1失血30-50%，1500-2500ml失血量的估计（识别）休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000ml1000-1500ml1500-2000ml2000-3000ml10%-15%15%-25%25%-35%35%-45%血压变化（收缩压）无轻度下降明显下降极度下降80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg症状和体征心悸虚弱焦躁不安休克头晕眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿补液原则•补液原则•输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍•补液量：3倍•晶:胶:血（全血）3:1:0.5-1临床输血需要更新的几个概念•全血比较全的观念•新鲜血比保存血好的观念•急性失血需要补全血的观念•输血对病人好处多害处少的观念急性出血需要补充全血？•失掉的的确是全血，补充的全血并不全；•失血后的代偿机制和体液转移1.血液重新分布2.组织间液迅速向血管内转移（自身输血）急性出血通常用的输注方法•失血量不超过血容量的20%时只输液，可以不输血•失血量达血容量的20%-50%时输液（晶体液或并用胶体液）加红细胞•失血量超过血容量50%或100%时加白蛋白•失血量超过血容量时加血小板及冷沉淀•失血量大，且伴有进行性失血病人需输部分全血治疗过程中应注意的检验指标•1.PLT计数小于5×109/L应预防性输注•2.凝血酶原时间（PT）大于正常对照1.5倍，应按10-15ml/Kg剂量输注FFP•3.纤维蛋白原小于0.8/L应该按1-5u/10Kg剂量输注冷沉淀成分输血•定义：就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应制品。这是当前输血技术发展的总趋势，也是输血现代化的标志之一。发的国家的成分输血比例几乎达到，100%很少用全血。全血红细胞富含血小板血浆粒细胞血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀血浆（普通）凝血因子浓缩剂白蛋白、血浆蛋白成分、IgG辐照红细胞冰冻红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞浓缩红细胞添加剂红细胞（全血已成为制备上述成分血的原料）红细胞添加液红细胞•用三联袋制备，含凝保存液，添加剂配方主要成分:1.添加了红细胞的营养剂（葡萄糖、腺嘌呤）2.添加了红细胞膜的稳定剂（甘露醇或蔗糖）适应症:临床各科急、慢性贫血病人的输血优点：密封条件下制备，不发生污染添加剂，延长红细胞寿命、保存期红细胞被添加剂稀释，输注更流畅理论上输2个单位该制品可提升Hb1.0g/L洗涤红细胞•将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤3-6次，最后加50ml生理盐水即制成•适应症：1.输入全血或血浆后反映的病人2.高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的病人3.自身免疫性溶血性贫血的病人4.反复输血或妊娠已产生抗体引起输血反应的病人•理论上输3个单位该制品能提升Hb10g/L《临床输血技术规范》红细胞•血红蛋白100g/L，可以不输•血红蛋白70g/L,应考虑输•血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定•血红蛋白60g/L或Hct0.2考虑输（内科）血浆•《临床输血技术规范》•附件三：手术及创伤输血指南•新鲜冰冻血浆采出的全血于6-8小时内将血浆分出，并迅速在-30℃条件下冰冻成块即成，几乎含有全部凝血因子•普通冰冻血浆•主要用于补充稳定的凝血因子•普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）新鲜冰冻血浆•适应症•PT或APTT正常5倍，创面弥漫性渗血•急性大出血输入大量库存血或红细胞后（出血量或输血量≧患者自身血容量）•病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍•紧急对抗华法令抗凝血作用冷沉淀（冷沉淀凝血因子）•冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置4℃条件下融化，有一部分不易溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。•含有5种主要成分丰富的因子Ⅷ丰富的纤维蛋白原血管性学友病因子纤维结合蛋白因子ⅩⅢ冷沉淀的用途•治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病•治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症•治疗血管性血友病•治疗ⅩⅢ因子缺乏症•补充纤维结合蛋白冷沉淀的常用剂量是1-1.5单位/10Kg体重（纤维蛋白原0.8g/L）血小板附件三：手术及创伤输血指南•机器单采法从单个供者采集一次可获得1个治疗量，含血小板≥2.5×1011•血小板计数100×109/L，可以不输•血小板计数50×109/L,应该考虑输•血小板计数50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定•如术中出现不可控制渗血，不受限制•预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效经验用血•大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始计量可按照150ml/Kg输注FFP不少于800-1000ml，或每输4-6单位的红细胞或库存全血加输200mlFFP•红细胞:血浆:血小板•6单位:200ml:1单位急救情况下，Rh阴性患者用血问题•急救情况下，Rh阴性患者用血流程•1.告知要用Rh阴性红细胞和血小板没有库存，需血液中心联系，但溶解Rh阴性红细胞需要3-6小时，病人情况允许，输血科与血液中心联系，进行解冻，上报医务处•2.病人情况不允许或库存无该类Rh阴性血，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量•3.患者有抗-D，必须输注交叉配血相合的的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收，可以输注Rh阳性红细胞•4.患者如无抗-D，急诊抢救生命的同时，根据临床输血技术规范启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注急救情况下，Rh阴性患者用血问题•措施•告知患者和家属病情，在紧急情况下输注的利和弊，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的•输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件，在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症•“可能产生抗-D，将来只能输RhD阴性血液或可能发生流产，新生儿溶血病，因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借故归罪于输血治疗不当，”征得患者或其家属同意并签字后，临床医生签字认可，医务处（总值班）报批，才能实施，患者知情后患者或家属签字认可预防产后出血（高危因素）•多孕、多产及曾有多次宫腔手术者•高龄初产妇或低龄孕妇•有子宫肌瘤剔除史•生殖器发育不全或畸形•妊高征:合并糖尿病、血液病•宫缩乏力产程延长•行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意•死胎产后出血的处理查明原因，迅速止血、抗休克、补足血容量•病因是治疗的根本补充血容量是原则•纠正缺氧防治凝血机制障碍防治心衰防肾衰纠酸防治感染产科处理FIGO子宫乏力PPH行动规范•H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S•H呼救•A评估（生命体征、出血量）和复苏•E寻找病因和进行医疗准备及血源•M按摩子宫•O注射缩宫素、前列腺素•S转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫•TTamponade气球，子宫填纱•A予以压迫缝合•S盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）•I介入干预，如子宫动脉栓塞•S次全或全子宫切除A评估和复苏监测实验室及生命体征•血液常规检查•凝血功能检查•T,P,R,BP•ECG,氧饱和度•导尿管，尿量/hrE医疗准备及血源•配血、准备输血•深静脉穿刺：CVP（有条件时）•转上级医院或ICUM按摩子宫•一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换•持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时•按摩时要配合应用缩宫剂，同样适用于剖宫产按摩子宫•双手法--经腹经阴道联合按摩*一手带手套伸进阴道并向上挤压子宫体（注意：手放在前穹窿）*另一手放在腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫O宫缩剂a.催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟•受体在宫体子宫下段宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和•大剂量时可导致水中毒（抗利尿作用），可使心脏冠状动脉收缩•Hedicks报道，快速静推5u，于35秒后血压下降，心率加快，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂的应用•b.米索前列醇：200-600ug，口服或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红•c.卡孕栓：1mg，含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续12小时•d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug（1ml），2分钟起效，持续12小时•e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注，3分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时，总量不超过2mg•催产素时机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用，故24小时总量应控制在80u•一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长的药物宫腔水囊填塞•器械：三腔带囊胃管、Rusch球、Bakri球，或用尿管和避孕套代替•方法*注入250-500ml的生理盐水（37℃）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去*为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布*在球囊填充期间需要预防性使用抗生素•适应症*阴道分娩后宫缩乏力致产后出血，用宫缩剂无效*并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用宫腔纱布填塞•纱布：宽4-6cm，四层，长5m、10m•用碘伏或灭滴灵浸透并拧干•有序填塞，并压紧不留空隙•前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完）其他情况从上往下填，填至切口位置打结•缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难•纱条放置24-48小时取出，注意预防感染MB-Lynch缝合手术步骤•2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针•穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针•肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对位置进针至宫腔•再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针•将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针•拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎