云南省新生儿疾病筛查基本信息登记台账编号母亲姓名现住址联系电话母(父)亲户籍属地身份证号码城市农村住院号新生儿姓名新生儿性别孕周出生日期听力损失高危因素遗传代谢性疾病筛查结果听力筛查结果备注采血日期血片条码采血者标本交送日期PKUCHC6PD初筛复筛日期左耳右耳日期左耳右耳云南省新生儿疾病筛查基本信息登记台账编号母亲姓名现住址联系电话母(父)亲户籍属地身份证号码城市农村住院号新生儿姓名新生儿性别孕周出生日期听力损失高危因素遗传代谢性疾病筛查结果备注采血日期血片条码采血者标本交送日期PKUCHC6PD云南省新生儿疾病筛查基本信息登记台账编号母亲姓名现住址联系电话母(父)亲户籍属地身份证号码城市农村住院号新生儿姓名新生儿性别孕周出生日期听力损失高危因素听力筛查结果备注初筛复筛日期左耳右耳日期左耳右耳云南省听力复筛不通过儿童登记台账编号儿童姓名性别出生日期家长姓名身份证号(如为父亲请注明)户籍地现详细住址联系电话听力损失高危因素复筛确诊干预随访情况失访时间日期左耳右耳机构日期左耳右耳转介残联时间干预时间干预方案云南省新生儿听力初筛不通过登记台账编号母亲姓名现住址联系电话母(父)亲户籍属地身份证号码城市农村住院号新生儿姓名新生儿性别孕周出生日期听力损失高危因素随访情况备注新生儿转院登记表编号母亲姓名现住址联系电话母(父)亲户籍属地身份证号码城市农村住院号新生儿姓名新生儿性别孕周出生日期听力损失高危因素转院原因备注新生儿转院登记本