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输血病历质量改进PDCA2018-12一、背景概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生一、背景4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2．成分输血率100%达至相关要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。一、背景4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。一、背景医院下发的2017年度输血管理工作督导表输血前评估输血后评价1.问题描述PDAC据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等）；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单；上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；输血观察，出现不良反应，立即处理完成相关复查，评估输血疗效；完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；输血科完成交叉配血和发血护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；执行取血、核对和输血过程1.现状说明、确认问题通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；1.问题描述PDAC分委会质量管理目标目标值临床输血管理委员会《临床输血申请单》填写完整率100%《输血治疗同意书》签署率100%输血前检查记录完整率100%输血治疗病程记录完整率100%输血后疗效评估记录率100%输血不良反应回报率100%2.期望所达到的目标：1.问题描述PDAC问题例次数不合格率输血知情同意书的签署3313.75%输血前评估2811.66%输血前病原检测125%输血申请单的审批156.25%输血不良反应回报83.33%输血治疗的病程记录4217.5%输血后疗效评估记录3112.92%输血病历不合格总例数8033.33%1.问题描述PDAC3.与预期目标间的差距：PDAC2.问题分析根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视，责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢，培训力度不够PDAC2.问题分析怎样影响及影响程度分析PDAC3.确认要因31.34%55.97%79.10%92.03%95.36%100.00%88.40%051015202530354045输血治疗的病程记录输血知情同意书的签署输血后疗效评估记录输血前评估输血申请单的审批输血前病原检测输血不良反应回报0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%数量所占总比例结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗后的病程记录不合格2、输血知情同意书的签署3、输血后疗效评估记录不合格4、输血前评估记录不合格而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上PDAC3.确认要因1.修订预期目标：全院输血病历书写的合格率达到95%以上PDAC4.拟定对策2.提高输血病历书写合格率的策略5W1HPDAC4.拟定对策PDAC4.拟定对策Why为什么制定该措施？等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求输血治疗病程记录完整详细What达到什么目的？全院输血病历书写的合格率达到95%以上Where在何处执行？全院各临床用血科室Who由谁负责完成？临床医生When何时完成？2018年1月How如何完成？1.制定《输血病程记录书写规范》，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生随时下载填写3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核深层原因措施及方法时间知识更新慢，培训力度不够开展输血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌症2017.7.5-2017.7.7加强病历书写基本规范的培训2017.7.8-2017.7.10思想不重视，责任感不强召开科室输血专题会，注重思想重视2017.7.4-2017.7.20加强医护沟通，加强输血安全意识2017.7.12-2017.7.20制度落实不到位加强输血管理制度的培训2017.7.21-2017.7.22加强输血病历的检查2017.7-2017.12PDAC4.拟定对策PDAC5.改善过程制定相关规章制度PDAC5.改善过程制定相关规章制度修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录单》等方便临床填写加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改，下月仍未整改的予以相应的惩罚PDAC5.改善过程新增《临床输血病程记录》模板通过OA网上报临床输血不良反应临床科室减负PDAC5.改善过程输血科合理用血评价督导检查表合理用血考核标准表3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查PDAC5.改善过程培训对策一对策名称加强输血知识培训主要原因知识更新慢，培训力度不够改善前因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够对策内容：1、开展输血知识的培训2、加强病历书写基本规范的培训对策实施：制作培训材料，开展相关知识培训实施时间：2017.5-2017.7.10实施地点：行政楼十楼对策处置：定期开展培训与考核对策效果确认：PDAC5.改善过程培训对策二对策名称开展科室专题会，加强输血安全意识主要原因思想不重视，责任感不强改善前：输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格对策内容：1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视2、加强医护沟通，加强输血安全意识对策实施：到主要用血科室召开输血专题会实施时间：2017.7.4-7.20实施地点：主要用血科室对策处置：经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议题对策效果确认：PDAC5.改善过程培训对策三对策名称加强检查与督导主要原因制度落实不到位改善前：各项制度落实不到位对策内容：1、利用查检表，开展检查2、加强输血管理制度的培训对策实施：利用查检表，开展病历检查实施时间：2017.7-2017.12实施地点：病案室对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施对策效果确认：PDAC5.改善过程输血管理制度的培训PDAC5.改善过程输血适应症管理规定《临床输血技术规范》临床输血全过程的管理制度临床用血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度输血治疗病程记录书写规范输血申请审核登记和用血报批登记制度输血前检测的管理制度PDAC6.改善结果无输血方式描述11.00%1.25%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%改善前改善后无输血方式描述问题1-6月例次数不合格率7-12月例次数不合格率输血知情同意书的签署3313.75%52.08%输血前评估2811.66%52.08%输血前病原检测125%00%输血申请单的审批156.25%00%输血不良反应回报83.33%00%输血治疗的病程记录4217.5%104.16%输血后疗效评估记录3112.92%83.33%输血病历不合格总例数8033.33%114.58%PDAC6.改善结果持续改进前后输血病历书写不合格情况对比0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%输血知情同意书的签署输血前评估输血前病原检测输血申请单的审批输血不良反应回报输血治疗的病程记录输血后疗效评估记录考核指标不合格率1-6月不合格率7-12月不合格率PDAC6.改善结果2017年上/下半年输血病历书写合格率对比图PDAC6.改善结果1．临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强，但更多是出于强制执行而为之，对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解。今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育PDAC7.分析总结2．经过半年的整改，输血病历书写仍存在以下问题：输血同意书填写不完整、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血前申请单中适应症填写不规范等，其他问题合格率达到了100%输血病历总不合格率仍有4.58%，达到了既定目标PDAC7.分析总结3．经验及教训：规范并制定相应制度制作简单完整的模板充分利用好计算机信息系统充分利用医院OA网与临床医护人员做好沟通工作给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导，否则效果甚微PDAC7.分析总结1.在2018年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况，分析查找不合格原因2.争取在2018年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶PDAC8.持续改进改进措施1．每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查，不断的持续改进管理措施2.加强输血病历书写规范化意义的宣传教育，使临床医护人员提高自我保护的法律意识3.未按规定规范书写输血病历者，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院输血病历书写规范知识培训及教育，进一步完善管理流程PDAC8.持续改进遗留问题、新增问题：输血前评估、输血治疗的病程记录、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血病历规范书写的合格率均未达到100%通过对2017年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在2018年工作中