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1第一章患者住院护理常规第一节一般患者入院护理常规1、病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。2、热情迎接新患者。核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写护理记录等。6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。7、按医嘱落实患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。10、发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。第二节急症患者入院护理常规1、病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁。遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征．明确主要的护理问题．立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收2住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等．并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。7、患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。11、每日发放患者住院费用清单。12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。第三节出院患者护理常规1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续，注销各种治疗护理卡。2、注销各种治疗卡，将填写好的出院通知单、出院带药单送到住院收费处结算。3、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。4、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。5、协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，必要时护送患者出院。6、按要求进行床单元终末处理和消毒。7、对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻和说服、如果说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院。第二章分级护理常规3第二章分级护理常规第一节特级护理常规一、特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、对特级护理患者的护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。第二节一级护理常规一、一级护理的确定具备以上情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二、对一级护理患者的护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正常实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。第三节二级护理常规一、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者。42、生活部分自理的患者。二、对二级护理患者的护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。第四节三级护理常规一、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。一、对三级护理患者的护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正常实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第三章急救护理常规第一节心脏骤停的急救护理常规一、抢救的护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确定患者意识丧失，立即呼叫，寻求他人帮助。2、判断呼吸看:患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻—感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断实际不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1．一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏（CPR）。2．紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颏骨外向上5抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10~12次/分钟，每次吹气量为700~1000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸连接氧气，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位双臂位于患者胸骨胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者下陷，成人为4~5cm；5~13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(mmHg)以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3．迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解水和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4．进行心电监护，如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1．安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者治疗。2．与家属沟通，获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】1．严密监测生命体征、意识状态等变化。2．评估患者的皮肤是否完好。3．准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4．评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1．进行连续心电监护，每15~30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2．持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3．保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管护理常规护理。64．高热者按高热护理操作。5．保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6．记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。7．做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8．备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1．安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2．与家属沟通，取得家属理解与配合。第二节急性左心衰护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压、了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环注及水电解质平衡情况。【护理措施】按内科及心血疾病一般护理常规1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为5~6L/min、浓度为41~45%，用20~30%酒精作湿化吸氧。必要时，间接或连接面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤粘膜的完整性。6、准