动静脉内瘘术

动静脉造瘘动静脉造瘘术是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕的桡动脉和临近的头静脉做一缝合，使吻合的静脉中流着动脉血，形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘血管能为血液透析治疗提供足够的血液，为透析治疗的充分性提供保障。基本介绍：1.动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路；2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min）、感染机会少；3.内瘘手术的成功率在60%左右；失败的原因主要是自身血管条件差，流量不够，或者动静脉瘘口处狭窄或血栓形成4.成熟的血管内瘘的使用可维持4~5年；5.不影响患者的生活；易于穿刺等优点。手术原理：分别游离上肢头静脉及桡动脉，将头静脉的远心端结扎，近心端于桡动脉行端端吻合或者端侧吻合。从而形成动静脉内瘘。适应症：1.血液透析；2.全胃肠外营养。禁忌症：1.预期患者存活时间短于3个月；2.心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者；3．手术部位存在感染；4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。绝对禁忌症：1.四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或临近病变影响静脉回流；2.患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉造瘘术；血管条件：预期选择的静脉直径大于2.5mm，预期选择动脉直径大于2.0mm。手术部位：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。可选的血管前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分股的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉。血管吻合的方式：动静脉端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，首选动静脉端、侧吻合。术后处置：1.抗凝药物的应用：存在高凝状态或血压低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素钙；2.密切观察造瘘术后头静脉是否有血管震颤，听着是否有血管杂音；以便术后早期发现血栓形成，及时处理；3.避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验，避免在手术侧测血压及缠止血带；4.术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节活动，以促进血液循环，防止血栓形成；5.适当抬高造瘘侧肢体，可减轻肢体水肿；6.注意身体姿势及袖口松紧，肢体受压避免内瘘侧。成熟时间：内瘘成熟一般需要4-6周，内瘘成熟前避免用此瘘透析，术后3个月未成熟，则认为造瘘手术失败，需考虑制造新的内瘘。【常见内瘘术式】1．腕部桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。2．肘部肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉。3．其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。【内瘘并发症】1．血管狭窄表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。2．血栓形成手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。3．静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静．脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉4．肿胀手综合征由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。5．假性动脉瘤主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。6．充血性心衰系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。7．感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。