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从高血压指南看新型固定复方制剂的治疗地位马继顺北京大学人民医院高血压科北京五洲医院心内科..我国不同地区高血压患病率(1991)≥15%≥10%~14.9%＜10%河南青海云南山东安徽湖南四川贵州甘肃海南天津黑龙江北京上海河北西藏吉林内蒙古辽宁湖北江苏新疆陕西山西广东宁夏广西浙江江西福建台湾..高血压有三低知晓率低治疗率低控制率低血压升高是心血管发病的危险因素•中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍•收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍•有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍•舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4•60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南(2005年修订版)2005年在中国，每年因为与高血压直接相关的心血管疾病而导致的死亡人数：2330000人这意味着：每天死亡人数：6384人每小时死亡人数：266人每分钟死亡人数：4人每14秒钟都有一个人因为心血管疾病而死亡高血压的治疗存在不足(NHANES)NHANES=国家健康与营养检测调查研究1999–20001999–2004≥18岁的高血压患者(n=1565)020406080知晓治疗控制患者(%)≥60岁的高血压患者(n=3156)020406080知晓治疗控制患者(%)68.958.431746743HajjarI,KotchenTA.JAMA.2003;290(2):199–206;OstchegaY,etal.JAmGeriatrSoc.2007;55(7):1056–1065中国高血压现状：2亿患者与6.1％的控制率中国心血管病报告2007全国总人口13.2亿治疗控制6.1％治疗未控制18.6％知晓未治疗5.5％未知晓69.8％高血压患者2亿治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望……高血压可能是一种重要的补偿机制，我们不应该干预它……1937年PaulUudleyWhite，1937曾经：高血压被认为无需控制不断涌现的循证证据不断更新我们对高血压的认识1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我们是否应该治疗高血压？治疗目标值是多少？是否应该在老年患者中降低舒张压？治疗高血压最好的方法是？是否应该治疗老年单纯收缩期高血压？我们能否预防高血压？VA协作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，2003高血压是一个综合症肾脏疾病发生危险增加脑卒中发病和死亡增加大动脉及周围动脉病变危险增加冠心病发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高控制高血压病人心血管风险，降低血压是关键推广顺应性高的治疗方案，提高血压控制率预防心血管事件，降低卒中与死亡率高血压治疗策略血压不达标的原因发病机制的多元性–肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)–盐敏感、体液容量系统–交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳单药治疗反应率仅为40%～60%MesserliFH.AmJHypertens1999;12(8Pt2):86S-90S.2005中国高血压防治指南降压益处来自降压本身平均降低卒中发生率35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%JNC7SBP降低10–12或DBP降低5-6mmHg2007年ESC/ESH指南首次明确量了降压外的保护作用的大小与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–15362009年更新的高血压相关指南日本高血压诊治指南2009(JSH2009)欧洲高血压指南更新版（ESC2009）加拿大“高血压教育计划”更新2009美国高血压协会高血压分类和定义更新稳中求细强调治疗前的评估血压的评估靶器官损害的评估：左心室肥厚：心电图超声心动图肾损害：微量蛋白尿微量白蛋白尿/肌酐比eGFR颈动脉超声ABI..高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害..影响预后的危险因素•收缩压和舒张压水平•脉压（老年人）•年龄:男55岁,女65岁•吸烟•血脂异常:–TC5.0mmol/L(190mg/dL),LDL-C3.0mmol/L(115mg/dL)–HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL男)或1.2mmol/L(46mg/dL女)–TG1.7mmol/L，（150mg/dL)•空腹血糖:5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)•糖耐量异常•腹型肥胖：腰围男102cm,女88cm•早发心血管病家族史：男55岁,女65岁启动高血压药物治疗2007年ESC指南：I级高血压、中低危组适当的生活方式改善不能使血压保持在≤140/90mmHg不要等到血压进展到II级高血压不要等到出现靶器官损害启动高血压药物治疗2009年ESC指南更新：正常高值血压、糖尿病：正常高值血压、心血管事件史：慎重推荐一旦进入高危阶段，强化药物治疗也只能使危险程度稍有降低，仍有相当的残留危险。治疗方面早期关注联合用药（血脂血糖）适度控制血压•ThelowerthebetterX•Theearlythebetter√ESC-ESH2007年高血压指南－首选降压药左室肥厚－ARB，ACEI，CCB，糖尿病，代谢综合症－ARB，ACEI肾功能不全（轻中度），蛋白尿－ARB，ACEI心梗史－ARB，BB，ACEI房颤－ARB，ACEI脑卒中史－任何降压药心绞痛－BB，CCB无症状动脉粥化－CCB，ACEI不同种类降压药物间的联合β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。ACEICCBARB利尿剂b-阻滞剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCBACEIb-阻滞剂a-阻滞剂ESC/ESH2003ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187ARB利尿剂CCBACEI欧洲高血压治疗指南修改(ESC/ESH,2009)09年欧洲指南更强调更多病人的联合疗单药治疗联合治疗达标能力仅能使少数患者血压达标多数患者须应用≥2种药物使血压达标适宜人群1.血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗2.在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压1.血压为2级或3级、或者总体心血管危险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗2.高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量3.心血管危险较高患者应首选联合治疗“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”联合用药的原则-CambridgeAB/CD法则ACEIAIIA抑制RAS活性Bb-BCCCB激发RAS活性D利尿剂两药联合——A（或B）+C（或D）三药联合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.A处方联合治疗优缺点优点－灵活性较好调整剂量比较灵活可找到更适合个体化治疗方案缺点－影响依从性伴有其他伴随疾病时服药种类较多服用方法和要求多样化（Qd/BiD/受饮食影响等）患者主观改用/少用/弃用花费更多固定复方制剂优缺点优点:配伍合理依从性好提高达标率新型固定复方制剂（如ARB＋HCTZ），选择配伍符合大部分患者需要机制互补，降压疗效显著，更好保护靶器官服用简便，一天一次，受饮食影响小缺点:稍欠灵活性部分患者需要调整剂量时不够灵活一部分特殊病人（如对某一类成分过敏）不适用国际指南对于单片固定复方制剂的认可2007年ESC/ESH指南1:第一和第二种药物联合治疗可以采用比单药治疗更低的剂量,因此不良反应更少避免无法寻找到有效的单药治疗依从性更佳比单药治疗更早达到目标血压JNC7报道1:大多数患者需要2种或2种以上抗高血压药物治疗，达到目标血压当血压超过目标值的20/10mmHg时,考虑起始采用2种药物治疗,其中1种应为噻嗪类利尿剂复方制剂可以降低处方费用中国2005单片复方制剂虽不能调整个别药物剂量，但使用方便，有利于提高依从性海捷亚：氯沙坦钾50mg+氢氯噻嗪12.5mg值得信赖的复方制剂！国内外高血压指南对固定复方制剂的认可海捷亚单片治疗良好的安全性和依从性强效降压轻松达标海捷亚均衡互补的作用机制第一个ARB+小剂量利尿剂单片复合制剂—海捷亚HEAALTHAsianHypertensionEvaluationofAngiotensinⅡAntagonistLosartan/HCTZKimKS,etal.HypertensionRasearch2009;24AprilonlinepublicationHEAALTH7个区域32个研究中心中国N=106马来群岛N=48泰国N=16台湾N=41香港N=18韩国N=154菲律宾N=54摘自MSD内部资料N=4212009年HEAALTH-1周0周4周8周12周氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg氯沙坦100mg/HCTZ12.5mg氯沙坦100mg/HCTZ25mg内部资料,MSDARB或ACE-I未能控制的患者换用海捷亚HEAALTH–结果全组分析人群血压达标的患者比例(%)HypertensionResearch2009结论采用ACE-I或ARB单药治疗控制不佳的亚洲患者经氯沙坦/HCTZ复方制剂治疗后血压控制良好–经过8周治疗，73.5%患者达到目标血压–自基线平均血压降低:16.68/12.14mmHg–依从率高(98.7%)–耐受性良好171.9148.9144.7143.8171.2151.3146.2143.8140145150155160165170175061218氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)***基线治疗周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489*P0.001vs.基线坐位收缩压(mmHg)氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg(海捷亚1片）氯沙坦100mg＋氢氯噻嗪25mg(海捷亚2片）氨氯地平5mg氨氯地平10mg(2片）氨氯地平10mg（2片）＋氢氯噻嗪25mg强效降压：海捷亚与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压相似两组的耐受性差异显著VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489AE:AdverseExperience*DeterminedbytheInvestigatortobepossibly,probablyordefinitelydrugrelated.P0.0001P