全剂量ARB-HCTZ联合降压治疗地位探讨

仅供医学药学专业人士阅读仅供医学药学专业人士阅读内容各国高血压指南、共识均坚持的理念-降压达标，早期达标全剂量ARB联合降压治疗方案的必要性及优势全剂量ARB+HCTZ能同时实现降压达标，且副作用抵消仅供医学药学专业人士阅读2013年12月18日JNC8美国高血压指南2013年6月15日ESH/ESC动脉高血压管理指南2015年1月加拿大高血压教育计划CHEP建议2013-2015年，新的高血压指南/建议相继发布全球各国高血压指南及建议均提出主要治疗目标为140/90mmHg2015年1月台湾高血压管理指南仅供医学药学专业人士阅读美国JNC8高血压指南JNC8指南：1个月内不达标应调整治疗方案•降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。•若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于在2013年12月18日发布2014美国JNC8指南。仅供医学药学专业人士阅读各国指南坚持的理念-降压达标，早期达标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南血压不达标调整药物时间2-3周2、3级高血压：如果2-4周不达标，需调整治疗方案JNC8美国高血压指南“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrug…“仅供医学药学专业人士阅读早期降压可显著降低心脑血管终点致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20/10mmHg**P0.05;†P0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE研究仅供医学药学专业人士阅读新诊断的高血压患者前三个月的血压降低决定未来五年的心血管转归ASCOT研究显示：研究第3个月5.9mmHg的血压差异导致5年后心血管获益差异BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.脑卒中心血管事件心血管事件死亡1086420012345620151050012345610864200123456氨氯地平为基础的治疗阿替洛尔为基础的治疗HR=0.76p=0.0010HR=0.84p0.0001HR=0.77p=0.0003仅供医学药学专业人士阅读Value研究显示：6个月内血压达标，能够显著降低未来心血管事件致死/非致死性心脏事件致死/非致死性卒中全因死亡率心梗因心衰住院率0.40.60.81.01.21.4控制的患者*(n=10755)未控制的患者(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP140mmHgat6months.**********P0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)优势比WeberMA,etal.Lancet2004;363:2047–49Value研究仅供医学药学专业人士阅读内容各国高血压指南、共识均坚持的理念-降压达标，早期达标全剂量ARB联合降压治疗方案的必要性及优势全剂量ARB+HCTZ能同时实现降压达标，且副作用抵消仅供医学药学专业人士阅读高血压涉及多种升压机制，联合最有效Mosaic理论：对于表型未知的高血压患者，不同机制药物联合是降压达标最有效的方式EuropeanHeartJournal.2011;32:2499–2506基因环境血流动力学体液发育编程内分泌神经系统肾脏自适应解剖结构仅供医学药学专业人士阅读Averageno.ofantihypertensivemedications1234血压达标-常需联用2种或以上药物Trial(SBPachieved)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8;Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906Jamersonetal.BloodPress2007;16:806;Jamersonetal.NEnglJMed2008;359:241728ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)ACCOMPLISH(132mmHg)Initial2-drugcombinationtherapy仅供医学药学专业人士阅读权威指南推荐:全剂量联合治疗方案帮助患者尽早达标2014年JNC8指出3：如果患者起始治疗未达标，选择一个药物治疗滴定的策略将第一种药物的剂量增加至全剂量添加第二种药物，并将两种药物增至推荐的全剂量以达到目标血压开始2个不同类别的药物分别或固定剂量联合治疗JamesPA,etal.JAMA2014;311(5):507-520.3种治疗策略为并行，有利于个体化治疗和血压达标仅供医学药学专业人士阅读仅供内部学习使用选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗ESH2013：全剂量单药及联合治疗是血压达标的重要手段之一JournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供医学药学专业人士阅读2015年台湾高血压指南推荐二级高血压联合治疗ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015Jan;78(1):1-47.仅供医学药学专业人士阅读ARB+利尿剂是国内外高血压指南优先推荐的联合治疗方案2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB优先推荐的联合方案2010中国高血压防治指南优先推荐的联合方案CCB+ARBCCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一++++ACEI噻嗪类利尿剂ARBCCBACEICCB2013ESH/ESC高血压指南2首选组合+ARBCCBGradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50;4.OgiharaT,etal.HypertensRes.2009;32(1):3-107;5.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.仅供医学药学专业人士阅读权威指南推荐优选含有利尿剂的联合降压方案1.2011利尿剂治疗高血压的中国专家共识.中华高血压杂志.2011;19(3):214-2222.2010中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6163.2013ESH/ESC高血压指南.ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-22194.2013AHA/ACC/CDC高血压控制的有效路径科学建议书.GoAS,etal.Hypertension.2013Nov155.2014JNC8.JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.优选含有利尿剂的联合降压方案仅供医学药学专业人士阅读内容各国高血压指南、共识均坚持的理念-降压达标，早期达标全剂量ARB联合降压治疗方案的必要性及优势全剂量ARB+HCTZ能同时实现降压达标，且副作用抵消仅供医学药学专业人士阅读ARB+HCTZ联合治疗降压机制互补，1+12对抗RAS激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAS激活增强RASI的敏感性，增强其降压疗效减少血容量，降低外周血管阻力，降低血压NashDT.SouthMedJ.2007;100(4):386-392.RAS:肾素血管紧张素系统RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂仅供医学药学专业人士阅读氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg，优化配比LIFE研究中患者使用最多的剂量方案LIFE研究事后分析结果显示：56%的患者在LIFE研究中使用过氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mgDevereuxRB,etal.CurrMedResOpin2007;23(2):259-270.仅供医学药学专业人士阅读氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg更强效降压LIFE研究事后分析结果显示：氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg强效降低高血压伴左室肥大患者收缩压达25.1mmHg-25.1-12.4-30.0-25.0-20.0-15.0-10.0-5.00.0SBPDBP血压自基线的改变(mmHg)氯沙坦/HCTZ100/12.5mg(n=144)DevereuxRB,etal.CurrMedResOpin2007;23(2):259-270.仅供医学药学专业人士阅读氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg保护更进一步LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比氯沙坦+HCTZ显著降低心血管首要复合终点DahlöfB,etal.Lancet2002;359(9311):995-1003.仅供医学药学专业人士阅读LIFE：氯沙坦钾/氢氯噻嗪100/12.5mg显著降低脑卒中风险氯沙坦±HCTZ阿替洛尔±HCTZ校正后危险性下降24.9%,p=0.001未校正危险性下降25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦46054528446944084332427342244166411739741928925阿替洛尔45884490442443724317424541804119405538941901897致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001仅供医学药学专业人士阅读氯沙坦/氢氯噻嗪有效帮助降低ISH患者心脑血管事件发生风险LIFE研究ISH亚组分析结果显示12：12.KjeldsenSE,etal.JAMA.2002Sep25;288(12):1491-8.11.DevereuxRB,etal.CurrMedResOpin.2007Feb;23(2):259-70.复合终点（CV死亡,卒中和心肌梗塞）总死亡率氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔风险降低25%p=0.06风险降低28%p=0.046患者百分比(%)患者百分比(%)注：56%的患者在LIFE研究中使用过氯沙坦/氢氯噻嗪（100/12.5mg），是LIFE研究中患者最多的剂量方案。11仅供医学药学专业人士阅读氯沙坦/氢氯噻嗪有效帮助降低ISH患者心脑血管事件发生风险LIFE研究ISH亚组分析结果显示12：氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔风险降低46%p=0.01风险降低40%p=0.02患者百分比(%)心血管死亡脑卒中12.KjeldsenSE,etal.JAMA.