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1.病人一旦气切放置了气切套管其说话的功能至少在一段时间内会部分或全部丧失。而病人最痛苦的是无法表达自己的要求，愿望，伤痛和情感。不能说话不仅仅使病人丧失了语言上的沟通能力，也在心理和情感上承受了很大的压力。目前，虽然临床上护理人员通过读唇，手写，图片，拼音，甚至更高级的电子振动发声器，语音合成电脑等等方法，根据病人的病情和说话功能损伤的严重程度帮助病人解决语言沟通上的困难，但是这些方法仍然无法完全取代病人自己能够说话，用语言表达自己的方式。如果在我们的护理工作中能够把那些仍然具有恢复说话功能的病人评估出来，尽早地，用最简单的装置和方法恢复病人自有的说话功能，这无疑是对气切病人最大的帮助。1.气切病人为什么会丧失说话功能？简单的讲，一般人说话是由于呼吸时气流通过声带使声带产生振动而发出声音（一般人是在呼气时发出声音，极少数人在吸气时也可以发出声音）。如果气流太弱不足以使声带产生振动，或者气流根本不能到达声带，声音就不会产生，人也就不能说话。气切病人的气切套管位于声带下。那么不管气切病人是否在呼吸机上，如果气切套管的气囊是在充气的状态下，病人呼吸时气流只能通过气切套管进出，气流无法到达声带，所以病人不能说话。如果气切套管的气囊不是在充气状态下，病人呼吸时仍有部份气流会从套管流出，至使到达声带的气流过弱，病人仍然不能正常说话。那么怎么才能使气切病人说话，恢复说话的功能呢？2.Passy-Muirspeakingvalve(PMV)-(帕西-缪尔语音阀)这是一种非常简单，实用的，可以使气切病人说话的语音阀（准确的中文翻译找不到）。它是以DR.Passy和Mr.DavidA.Muir的名字共同命名的。Mr.DavidA.Muir5岁时被诊断出肌营养不良，最后发展到四肢瘫痪。23岁那一年，David进入大学主修生物化学工程。在一次不幸的呼吸停止抢救后，他经过气切，最终成为呼吸机依赖病人。在他意识到自己再不能说话并绝望的时候，一个不能放弃的念头鼓励他经过了非常艰辛的努力终于设计出这个语音阀。他认为，他的语音阀不仅能使自己说话而且还能够帮助许多人提高他们的生活品质。Mr.DavidA.Muir1990年去世。我希望这个语言阀不仅可以帮助外国人，也可以造福于那些气切的中国人。1).PMV的工作原理PMV如上图所示，它装有一个单向，闭合的硅胶阀(非常薄的一个薄膜)，病人只有在吸气的时候单向阀打开让空气或氧气进到肺里，而在呼气时单向阀关闭，迫使呼出的气体通过声带，鼻腔和口腔将气体排出(由于PMV是单向阀，在放置PMV时必须将套管气囊内的气体全部抽出，否则病人无法呼气造成窒息)。这也就是PMV能够让气切病人说话的基本原理。PMV始终处于一个封闭，不漏气的状态直到病人吸气为止。这个封闭状态不仅可以使病人能够在气道内产生一个正向的气道压而且还可以使病人恢复到一个近似正常的呼吸系统。这个封闭系统还可以在气切套管内产生一股气流，阻止分泌物进入管道堵塞单向阀。2).病人的选择虽然PMV可以使气切病人说话，但不是每一个气切病人都能够使用PMV。因此，对病人是否具备使用PMV的条件应该做一个全面的评估。首先病人基本上要：a.头脑清醒，有说话意识b.病情稳定，生命体征正常c.能够忍受气囊放气(deflatedcuff)，用手堵住套管可以发音d.咳嗽有力，痰量减少，并能够自己从口腔排痰e.气道通畅无严重堵塞f.肺顺应性良好g.没有误吸风险h.病人最好可以忍受自主呼吸4-6小时以上下面是在套管气囊被抽气并放置PMV后气道内呼出气流的示意图3).放置PMV的基本方法a.在评估好病人的整体状况后，进一步向病人解释清楚放置PMV的目的，PMV的工作原理，放置的方法及操作过程中可能出现的问题。b.首先要准备将气囊中的气体抽出。抽气前先要清理气囊上的痰及进行呼吸道的抽痰工作。准备好一个口腔抽痰管和一个气道抽痰管，一个监测脉搏和血氧含量的监测器。将监测器与病人手指连接好，记录下病人在抽痰和放置PMV之前的脉搏，血氧含量，呼吸频率。尽可能让病人处于坐姿，慢慢用注射器从气囊中抽气，当病人开始咳嗽先抽口腔里的痰，逐步抽空气囊中的气，再从套管中把气道中的痰抽干净(一定要保证将气囊中的气全部抽出)。c.将气囊中的气体完全抽出后要注意观察病人的呼吸状态有无变化，记录下病人的脉搏，呼吸频率，血氧含量，有无呼吸困难的症状（如果病人不能忍受将气囊中的气体抽出，出现呼吸困难，心跳加快，血氧含量降低等等症状，应停止放置PMV的工作。重新将气囊充气，恢复原来的呼吸支持）。d.如果病人整体状况变化不大，可进一步用手指堵住气切套管，注意病人是否可以用鼻子和嘴呼吸(检查有无气体可以从套管外流动。如果没有气体流动，有可能上呼吸道堵塞或气切套管太大),并让病人试发音(啊，啊，)。e.如果病人没问题，接下来按顺时针方向将PMV与套管旋紧在一起，但不能太紧。随后要继续观察病人的整体状况，调整吸氧浓度，保证血氧含量〉92%。f.病人在开始使用PMV时，时间不要过长，最好要有人陪伴，防止病人出现意外。PMV的放置或取下要由经过训练的医护人员执行。(在美国这方面的工作由呼吸治疗师或语言治疗师来做。因为国内呼吸治疗师有限，也没有语言治疗师，这方面的工作目前好像还没有人做。只能寄希望于我们的护士了。）PMV从1985年被发明到现在已经20多年了。非常可惜在国内还没有听说哪家医院在使用。这两天我打电话到Passy-Muri公司才了解到，目前中国大陆还没有代理商代理这个产品，只有香港和台湾有代理。但是不管现在我们有没有这个产品，这方面的知识我们应该了解。有人说中国可以用15年超过美国，任重道远，我们更应该提高护理知识和技能，加强护理教育，由其是在职教育。PMV不仅可以直接与气管套管连接，还可以非常容易的与呼吸机管道连接。它有多种选择，成年人，儿童，甚至婴儿都可以使用。4).适合使用PMV的气切病人a.呼吸机依赖b.四肢瘫痪c.神经肌肉疾病d.双侧声带麻痹e.睡眠呼吸暂停f.无法忍受堵管g.COPD5).堵管与使用PMV的区别通常国内在临床上对即将作气管拔管的病人采取堵管的方法来评估病人是否已经具备拔管的条件。但是这种方法可能会过滤掉相当一部分不能忍受堵管，但可以忍受PMV的气切病人的拔管机会。堵管时病人呼，吸都要经过套管与气管之间的间隙和口，鼻腔气道.从呼吸作功的角度考虑，堵管的病人需要克服气道阻力所做的呼吸功要比使用PMV要高。如果病人没有误吸的风险，为减少气道阻力，通常我们会给这部分病人更换更小号(减少套管直径)，无气囊的气切套管，这样做会在一定程度上对增加呼吸功的问题有所改善。堵管可以使那些靠鼻管或面罩提供氧气的气切病人说话，但是无法使仍在呼吸机上的病人说话。PMV可以通过适当的接头与呼吸机管道相连接，让那些不能忍受脱机，气囊放气的病人在呼吸机上也可以说话。PMV可以作为气切病人拔管时的中间手段，即：气囊放气(如果病人可以忍受)〉PMV(如果病人可以忍受)〉堵管(如果病人可以忍受)〉拔管在每一个使用PMV的病人的房间都会贴有使用PMV的注意事项。3.Talkingtracheostomytube(用于说话的气切套管)TalkingTrachTube是在临床上使气切病人说话的一种套管。它不同于PMV，通常是用于那些既不能脱机也不能忍受气囊放气的病人(我们是用在长期卧床，肥胖的，COPD末期的病人)。它的优点是将机械通气和说话功能彼此分开，病人使用时不会因为说话而造成呼吸困难。工作原理：如上图所示，TalkingTracheostomyTube除了球囊以外，还有另外一条比较粗的导管。白色透明的一端有一个可以用拇指控制的通气孔，用于控制气体流过导管的多少。与之相连接的接头可与一条沿长导管相连接直接接到氧气或空气流量表上。导管的另一端（气体出口端）位于套管气囊上方。病人要说话时，将流量表调至4-6L/M大小，让病人或病人家属用拇指堵住通气孔，气体就会从气囊上方流向声带，使病人可以说话。不用时将拇指移开，气体排到空气中。缺点：1).说话音质不稳定，取决于气体流量的大小；2).气囊上的痰如果没有经常清除有可能将气囊上的出气口堵塞；3).不适用于有严重焦虑不安的病人；4).不适用于由于中枢神经的损伤而引起的有语音障碍的病人。4.FenestratedTracheostomyTube(有孔气切套管)有孔气切套管是我们在临床上经常使用的另外一种让气切病人说话的套管。如图所示：有孔气切套管的特点：1).通常在套管外管有一个或多个通气孔，内管分为有孔或无孔两种；2).有孔套管又可分为有气囊或无气囊两种；3).孔的作用就是为了使气体通过套管到达声带使病人发音说话。当病人在呼吸机上，气囊充气，有孔气切套管就像一般套管的作用一样。4).当病人要说话时，将气囊放气，拔出内管（或使用有孔内管），并用红色的气管套管塞将套管堵住，病人就可以在呼气时发音说话。如果病人无法忍受堵管，可以用PMV代替堵管。5.堵管堵管是目前国内大部分医院在准备给气切病人拔管时所采取的一种最简单的方法。能够忍受堵管的病人当然也可以用这种方法说话。堵管时尽可能用无气囊套管而且最好使用套管直径比较小的套管，这样会减少气流通过套管到达声带时的阻力。但是很多病人无法忍受从使用气切套管呼吸直接到套管堵管用鼻子和嘴呼吸。上面一共介绍了几种我们在临床上使用的让气切病人说话的方法，提供给大家参考。谢谢！Q请问，接了PMV再接呼吸机，PMV是单向活瓣，呼吸回路不久没气体通过了吗，气囊不充气的话，不就一直漏气了吗？是的。PMV是单向阀，接在呼吸机上时套管气囊必需放气而且还要把气抽干净。目的是让病人呼气时减少呼气时的阻力，使呼气时的气道畅通，让气流能够通过病人的声带使病人可以发音说话。（如果气囊不放气，病人吸气时呼吸机通过单向阀的PMV送气到肺里，呼气时气流不能从PMV排出，病人就会窒息死亡）。当然这就出现呼吸机在吸气时漏气，呼气时没有气流回到呼吸机的呼气阀一端而造成呼吸机低潮气量/低分钟通气量报警。解决漏气的方法就是要做漏气补偿。吸气时，在VC增加潮气量，在PC增加吸气压力，在PSV增加压力支持水平PS；呼气时，调整低潮气量/低分钟通气量的报警预设值。Q舒适度的问题，不在呼吸机上的病人，如果呼吸肌无力，常常会感到吸气困难，难以忍受。不过，有些病人在逐渐增加使用PMV的时间后，忍受力会提高，吸气困难的问题就会改善。如果是在呼吸机上的病人，刚开始的时候，有些病人会由于气囊的气抽出以后，从口鼻腔漏出的气体太多而感到不舒服，这需要护理人员细心调节呼吸机的参数，找到一个合适的呼吸机设置（我们使用PMV通常是使用PB-840上的无创功能）。但是大部分人在呼吸机上使用PMV是可以忍受的。不过，不是所有气切的病人都可以使用PMV。能否使用PMV，还需要经过医护人员的评估。PMV的禁忌症中有一条是，严重的气道堵塞不适合使用语音阀。这是因为舌根后坠会导致病人呼气受阻，引起病人呼吸困难。所以，舌根后坠的病人是不适合使用PMV。吞咽与说话瓣膜一、设备吞咽与说话瓣膜著名的品牌有Montgomery，Shikani-French，Shiley，Passy-Muir。目前美国及中国运用最为广泛的一种说话瓣膜是Passy-Muir吞咽说话瓣膜（Passy-Muirswallowingandspeakingvalue,PMV）。患者配戴说话瓣膜后,能够即刻不同程度恢复发声、言语交流功能。Passy-Muir吞咽说话瓣膜属闭合式单通道瓣膜，吸气时瓣膜开放，吸气末瓣膜自动关闭，不需要通过胸部的气体和分泌物向瓣膜反流使其关闭。在使用中没有检测到漏气，理论上可以无限次使用，但生产厂家建议一次性使用。二、人员配置言语治疗师1-2名患者责任护士1名