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甘肃省武威医学科学院麻醉计划书病区：患者：住院号：姓名：性别：年龄：床号：身高：cm体重：kg术前诊断：拟施手术：麻醉风险评估结论1、ASA病情评估分级：□I级□II级□III级□IV级□V级□VI级心功能分级（NewYork）：□I级□II级□III级□IV级2、手术麻醉风险类别□一类：风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：病情危重、频临死亡、异常危险3、根据病人情况□有□无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期□延期麻醉拟行麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点/）□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无备选麻醉方式：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点/）□颈丛神经阻滞□臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无拟选用麻醉药：□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷□维库溴铵□碳酸利多卡因□盐酸利多卡因□罗哌卡因□左旋布比卡因□布比卡因□顺式阿曲库铵□其它药物拟监测项目：□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖□其它术中风险考虑：拟准备特殊急救药品及设备：术后患者拟转入单元：□病房□PACU□ICU麻醉医师：日期：