非典

第十六节严重急性呼吸综合征(SARS)烟台市莱阳中心医院感染科王元敏2002年11月16日中国广东佛山发现第一起后来称为SARS的病例。2003年2月3日至14日广东发病进入高峰，但病原不清，而且有家族及医护人员极易被集体传染的特点。2月18日中国疾病研究中心宣布，广东严重呼吸道综合征的病原基本可以确定为衣原体。同日在广东卫生厅召开的紧急会议上，广州大医院专家一致认为，不能简单认定衣原体就是惟一病原。3月15日世界卫生组织将此疾改称严重急性呼吸系统综合征（SARS）。3月25日广东省中医院护士长叶欣殉职，她是抗非典战斗中第一位被患者传染而牺牲的医护人员。3月中旬至4月1日网上流传的“北京疫情”部分在现实中得到证实，政府对于非典型肺炎的认识和应对措施经历着艰难而痛苦的转变。4月16日世界卫生组织在日内瓦宣布，病毒已经找到，正式命名为SARS病毒。4月20日这一天，应该写进历史，标志性的事情包括：A．北京非典确诊病人和疑似病例，较之前一天成倍增加。B．党中央、国务院明确提出要以对人民高度负责的态度，及时发现、报告和公布疫情，决不允许缓报、漏报和瞒报。卫生部决定，原来五天公布一次疫情，改为每天公布。C．非典被列入我国法定传染病。D．由于防治非典不力，卫生部长张文康、北京市委副书记孟学农被免职。4月21日至4月底北京非典疫情严峻，最高一天新增病例达150多人。4月23日北京市通告，对非典疫情重点区域采取隔离控制措施。5月1日经过8天的紧急筹建，北京市第一家专门治疗非典的临时性传染病医院小汤山医院开始接收病人。此时军队支援北京的医护人员1200余人陆续到位。5月7日卫生部表示，鉴于目前国际上对SARS病原体的最后确认还没有形成共识，我国暂时将SARS归入乙类传染病的特殊传染病。5月11日北京疫情大幅下降已有两天。有人担忧，山西、内蒙古等地疫情有向农村蔓延的趋势。5月19日北京当日通报的新增确诊病例数首次降至个位，为7例；山西省首次没有新增临床诊断病例。5月23日深圳和香港的科研人员联合宣布，从果子狸等野生动物体内找到非典病毒前体。5月29日北京新收治确诊非典病例首次降到零；当日确诊与疑似病例之和也首次降至个位数。6月2日北京疫情统计首次出现三个零：新收治直接确诊病例为零，疑似转确诊病例为零，死亡人数也是零。6月8日北京首次迎来新增非典病例零纪录。6月13日世界卫生组织宣布从13日起解除到中国河北省、内蒙古自治区、山西省和天津市的旅游警告。6月24日世界卫生组织宣布，北京的非典型肺炎疫情明显缓和，已符合世卫组织有关标准，因此解除对北京的旅行警告，同时将北京从非典疫区名单中排除。这一决定从宣布当天开始生效。传染性非典型肺炎概述病原学流行病学概况临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗概述严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome)是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。I临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、干咳少痰和乏力、腹泻为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。其临床表现和实验室改变等部分与典型肺炎或其它非典型肺炎相类似，但又具有像传染性强等一些自身的特点和规律，故我国医务工作者将其命名为传染性非典型肺炎（infectiousatypicalpneumonia).病原学2003年4月16日，WHO根据包括中国大陆和香港、加拿大、美国在内的11个国家和地区的13个实验室通力合作研究的结果，宣布传染性非典型肺炎的病因是一种新型的冠状病毒，称为SARS相关冠状病毒(SARS-associatedcoronavirus，SARS-Cov)。冠状病毒(coronavirus)是一类单股正链RNA病毒。电镜下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠状，故于1968年得以命名。ＳＡＲＳ冠状病毒主要蛋白酶的三维结构SARS病毒能在Vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖。在Vero细胞中培养5天便可出现细胞病变，在细胞的粗面内质网和囊泡内、质膜表面、细胞外均可见病毒颗粒。将SARS病毒接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻病人粪便中至少4天以上。在4C温度下培养存活21天，一80~C保存稳定性佳。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。加热到56~C每15分钟可杀灭10000单位的病毒。SARS病毒特异性IgM和IgG抗体在起病后约10～14天出现。IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，3个月后持续高效价。实验证明该抗体可能是保护性抗体，可以中和体外分离到的病毒颗粒。流行病学传染源SARS病人病人是本病的主要传染源。感染传染性非典型肺炎病原后，经过1~14天（一般为4~5天）的潜伏期，出现发热等症状，然后出现咳嗽，多为干咳、少痰。在咳嗽症状明显期间，患者的传染性较强，潜伏期患者传染性较弱.康复患者无传染性.其他传染源可能包含某种或几种动物如果子狸、狸猫等，有待进一步开展动物专题调查等深入研究。空气传播近距离呼吸道飞沫传播，最主要传播方式气溶胶传播,被高度怀疑的传播方式严重流行疫区的医院和个别社区爆发封闭空间：飞机、电梯直接传播分泌物或污染物，实验室传播肠道传播有怀疑的线索，但尚未证实，不能排除其它途径传播途径易感人群人群普遍易感青壮年居多医护人员在治疗、护理SARS病人时，不得不近距离接触，成为本病的高危人群病人的密切接触者也是本病的高危人群地区分布流行区广东省发病最早，北京、山西、河北、内蒙古、天津等发生输入性病例后，在当地引起医务人员及家属发病，疫情扩散。目前疫情开始向农村地区传播的趋势输入病例，未引起当地传播我国的辽宁、安徽、浙江、福建、江西、山东等13个省份尽管发现有输人性“非典”病例，但没有二代病例发生无疫情地区新疆、青海、云南、西藏、黑龙江目前尚无疫情报告发病机理SARS病发病机理是SARS病毒作用于机体CD4T淋巴细胞造成机体免疫功能受损。根据SARS病人的典型临床表现:发热、干咳和肺部损害。推测SARS病毒对人体的亲嗜细胞，可能是呼吸道上皮细胞，特别是肺泡上皮细胞。SARS病毒侵入机体后，选择性作用于其所亲嗜的肺泡上皮细胞，在其中繁殖复制，造成上皮细胞损伤或破坏，释放出病毒及其代谢性毒物，然后它们作为抗原主要是被肺局部的CD4T淋巴细胞识别，使CD4T淋巴细胞活化后释放出一系列细胞因子产生多种非特异性的炎症反应，使肺受损;少数病毒和毒性物质释放入血液产生病毒血症，使患者出现全身症状;另外病毒及其毒性物质对骨髓可能有一定的抑制作用，使患者外周血白细胞和淋巴细胞数下降。病理生理SARS病毒及其毒性物质作用于肺组织的CD4T淋巴细胞，使其释放一系列淋巴因子;以及病毒感染过程中可产生并释放血管活性物质;继发机体免疫应答发生异常在它们的共同作用下，引起肺血管壁损伤，血管通透性增加，大量血浆成份渗出导致肺泡间质和肺泡水肿，并在肺泡表面形成一层透明膜;或引起肺微循环障碍，使肺泡换气功能失常，机体缺氧，肺泡Ⅱ型细胞代谢发生障碍，肺泡表面活性物质合成和分泌减少，肺泡表面张力增高导致渗透性肺水肿，呼吸道阻力增加，肺泡萎缩，通气/血流比例失调，肺内分流，患者出现严重低氧血症，晚期可继发多脏器功能障碍。病理解剖有关SARS活检和尸检的材料有限，故对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检材料和少量支气管活检，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结。其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可见出现不同程度的损害。肺：一般均明显膨隆，肿大，重量增加。除继发感染者外，胸膜一般尚较光滑，暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀变者居多，可累及全肺各叶，似大叶性肺炎的肝样变期。色红褐或暗紫。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。光镜观察：1.病程10天左右的病例主要为肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、肺泡腔内巨噬细胞积聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落到肺泡内所形成的脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变。2.在病程超过3周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化和肺泡间隔的纤维母细胞增生。二者不断融合，最终形成肺泡的闭塞和萎缩，导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化甚至硬化。3.肺内小血管常可见到纤维素性微血栓。4.部分病例，尤其是长期治疗的患者，常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染，其中以曲霉菌感染最为常见。继发性感染可累及到胸膜，造成胸腔积液、胸膜粘连，甚至发生胸膜腔闭塞。临床表现1.潜伏期1～16天，常见为3～5天。2.起病急，以发热为首发症状，可有畏寒，体温常超过38~C，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程多为1～2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻，常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。3.起病3～7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿哕音。4.病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发感染。5.病程进入2～3周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。6.肺部炎症改变的吸收和恢复则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。实验室检查1．血常规病程初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞则常见减少，部分病例血小板亦减少。T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。2．血液生化检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。3．血清学检测国内已建立间接荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法(Elisa)来检测血清中SARS病毒特异性抗体。初步应用结果表明，二法对IgG型抗体检测的敏感约为91％，特异性约为97％。IgG型抗体在起病后第1周检出率低或检不出，第2周末检出率80％以上，第3周末95％以上，且效价持续升高，在病后第3个月仍保持很高的滴度。4．分子生物学检测以逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)法，检查患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS冠状病毒的RNA。5．细胞培养分离病毒将患者标本接种到细胞中进行培养，分离到病毒后，还应以RT-PCR法来鉴定是否SARS病毒。肺部影像学检查X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像临床综合诊断的主要组成部分指导治疗的重要依据病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影阴影常为多发和/或双侧改变，呈进展趋势部分病例进展迅速，很快融合成大片状阴影注意早期X线胸片阴性，尚需每1～2天动态复查必须定期进行胸部X线检查，观察肺部病变动态变化胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。Patient1(55/M)3/8/200308/03/200310/03/200313/03/20032/25-262/213/63/83/9Intubation3/10ARDS,PCV3/213/15Openlungbiopsy3/18NTUHExtubation353637383940418910111213141516171920213640383937oCCXR,PaO2improvement诊断(1)流行病学资料1)与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。2)发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体