体外膜肺氧合

体外膜肺氧合（ECMO）浙一医院急诊科ECMO简介Extracorporealmembraneoxygenation体外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(体外生命支持系统)使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。一、ECMO历史1.1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。2.1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。3.1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。4.1972年，Hill首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。5.1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。6.1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。7.1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。8.1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。9.1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环一、ECMO历史二、ECMO应用二、ECMO应用二、ECMO与中毒患者1.有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。2.目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。3.大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。二、ECMO与中毒患者RomainMasson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治12例。（Resuscitation83(2012)1413–1417）二、ECMO与中毒患者VanzettoG等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。（CanJCardiol2009;25:e179–e186）ChristopherR.Gilbert等报道2例大麻吸入后ARDS患者成功应用ECMO。(TexHeartInstJ2013;40(1):64-7)HarshdeepSinghMangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用ECMO。(JBurnCareRes012;33:e216–e221)大麻吸入后ARDS氯漂白剂吸入二、ECMO与中毒患者浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例2012-5-302012-6-11三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合）体外气体交换↑：O2&CO2脏器休息：（肺）减少损伤：呼吸机压力↓FiO2↓等待恢复：（肺）三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合、心灌注）体外气体交换↑：O2&CO2体循环灌注↑脏器休息：（心、肺）肺：呼吸机压力↓FiO2↓肺血流↓心：做功↓活性药物↓容量负荷↓等待恢复：（心、肺）三、ECMO原理功能替代脏器休息（争取时间，期待奇迹）等待恢复“时间”的意义哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！项目V-AECMOV-VECMO心脏支持直接无肺的支持气体交换能力佳氧合血肺灌注CVP不准确准确肺A压不准确准确肺血流减少正常高氧血症有可能全身氧分压较低SvO2准确不准确SaO2≥95%80~95%氧合血液再循环无15~50%颈动脉损伤颈总动脉结扎(儿童)避免全身栓塞可能较少机械呼吸少量中度三、ECMO原理ECMO与CPB的区别三、ECMO原理ECMO与CPB的区别三、ECMO原理ECMO相比CPB的优点：1.胸腔外插管，设备简单，一个封闭系统。2.维持时间。3.正常体温、血流、红细胞压积。4.血细胞破坏。5.肝素用量少，出血。6.清醒、间断清醒。(排痰，感染，应激，护理)三、ECMO原理“时间”的意义医学角度：1.氧债偿还0.5-1天2.心肌恢复3-7天3.肺恢复5-10天4.感染高峰期7-10天1．肺/气道/呼吸ARDS肺水肿/渗出性病变肺移植前后急性肺栓塞哮喘气道肿瘤或手术邻近组织器官病变四、ECMO适应症2．心脏心肌炎AMI低心排术后心肌顿抑心脏移植前后四、ECMO适应症3．急救及其他创伤中毒呼吸道烧伤器官供体安慰其它四、ECMO适应症四、ECMO适应症一、呼吸衰竭：急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭四、ECMO适应症一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：1.低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率50％的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率80％时。死亡率50％：PaO2/FiO2150(FiO290%)and/orMurray评分2-3。死亡率80％：PaO2/FiO280(FiO290%)andMurray评分3-4。2.高碳酸血症：PaCO280(Pplat≤30cmHO)。3.严重的漏气综合征。四、ECMO适应症CESAR的进入和排除标准进入标准排除标准成人病人（年龄18－65岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭Murray评分≥3.0失代偿高碳酸血症，pH＜7.2高压（平台压＞30）高氧（FiO2＞80％）机械通气超过7天24小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征2.呼吸衰竭严重性一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：四、ECMO适应症二、心功能衰竭1.组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。2.休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。3.典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。4.感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。1、心脏指数：2L/m2/min3hrs大剂量正性肌力药物2、代谢性酸中毒：BE-5mmoL3hrs3、MAP：新生儿40mmHg；婴幼儿50mmHg；成人60mmHg4、少尿：0.5ml/kg/hr5、术后：停机困难（基于确切手术）。四、ECMO适应症二、心功能衰竭四、ECMO适应症病变不能逆转或无相应治疗措施显著出血倾向中枢神经系统损害晚期恶性肿瘤感染性休克（相对禁忌）呼吸机高压/高氧浓度7天（相对禁忌）四、ECMO禁忌症五、ECMO并发症：原则并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾五、ECMO并发症：分类机械性：设备、耗材相关并发症•泵•氧合器•空气栓塞•……患者相关并发症•血栓•出血•凝血障碍•肾功能不全•溶血•感染•……五、ECMO并发症：注意点患者生命本处于垂危，ECMO支持下监护仪上的数据是“人造”的患者生命本处于垂危，不要雪上加霜患者凝血功能“障碍”、严重缺血缺氧/再灌注过程是造成大多数并发症的根本原因缩短ECMO时间，是防治ECMO并发症的最好方法并发症难以避免，但我们的工作是预防和控制，权衡利弊插管处血栓形成插管处血栓形成插管内血栓形成肢体缺血肢体缺血插管崩脱精诚合作，创造奇迹！谢谢！ECMO前检查项目电源氧气管道通畅氧合器漏水实验离心泵运转氧气管道方向水管连接离心泵流量校正气体平衡氧合器排气孔开放摇把准备水箱运转管道安装排气台上物品准备ACT130秒转前核对管道负责医师签名六、ECMO管理、监测、护理灌注阻力的影响因素灌注阻力=ViscosityxLengthDiameter4插管的直径比插管的长度更为重要公式的直径指的是插管的内径，而非外径插管的商品型号是指外径(Frsize=circumferenceinmm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度插管选择Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg50KgTubing1/4※3/8※3/8※1/2※1/2※Raceway1/4※3/8-1/2※1/2※1/2※1/2※Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23开始阶段建立ECMO肝素负荷量前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。支持阶段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHgACT，肝素，30～60u/kg/h（参考）HCT体温36℃预防感染护理撤除建立要快，撤除也不能慢，阶段性有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量降至患者循环量的10％～25%，可维持正常代谢具体情况具体分析肺恢复：清晰的X线肺顺应性改善PaO2↑PaCO2↓气道峰压↓V－V：停止气流时无变化VV-ECMO撤机指针心脏恢复：V－A：流量心输出量的10％强心药剂量低，dopamine加dobutamine在10mcg/kg/min以下SvO2↑70%以上，脉压↑，超声心脏左室EF值40%CVP≤12mmHgVA-ECMO撤机指针ECMO记录单（首页）患者姓名性别年龄岁（月）身高(cm)体重(Kg)体表面积(m2)床号住院号ECMO日期诊断ECMO器材离心泵ECMO套包氧合器1品牌序列号氧合器2品牌序列号插管供血管：路径1管径Fr；路径2管径Fr引流管：路径1管径Fr；路径2管径Fr记录内容时间基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2温度：鼻烟温、肛温、实际水温气体：FiO2、气流量血气分析、血糖ACT肢体远端血供运转状况：离心泵、氧合器、管道交接班记录ECMO过程中，积极治疗原发病器官保护维持水电解质酸碱平衡ECMO流量的设定新生儿:150ml/kg/min婴幼儿:100ml/kg/min儿童:75-100ml/kg/min成人:50–75ml/kg/minV-V模式增加20%流量影响流量因素流量计显示不稳---容量、咳嗽静脉管路抖动静脉管路负压小于30mmHg容量不足插管位置不当转速过高管路扭曲患者烦躁管路不抖血流量下降—动脉管路和膜肺问题辅助流量不足静脉端问题：管路抖动，血流不稳动脉端阻塞：管路稳定不抖动，流量↓对策调整插管位置保持足够血容量检查管路，排除折弯、栓塞等情况增加引流气体管理空氧混合器：调节氧气流量调节氧气浓度低压氧气表：仅能调节氧气流量湿化瓶？患者运送时的氧气供应手术室—监护室监护室—检查室监护室—介入室调节氧气指标根据血液PCO2调节气体流量根据血液PaO2\PvO2、SvO2调节氧浓度呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）膜肺氧浓度pECMOCO2排出为主持续血氧饱和度监测V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85%影响混合静脉血氧饱和度的因素混合静脉血氧饱和度过高流量大膜肺氧浓度高呼吸机氧浓度高体温过低重复循环自身肺功能恢复混合静脉血氧饱和度过低流量小膜肺氧浓度低呼吸机氧浓度低体温过高血色素低肺功能恶化膜肺功能不佳管路的压力监测ECMO静脉管路负压-30mmHg以转速、流量、管路不抖膜肺出入口压间断监测膜肺内有凝血时流量变化大时基础指标监测血压ECMO过程中一个重要的监测指标,早期无需过高的血压,只要MBP维持60～70mmHg即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。复苏患者中毒患者V-VECMO模式心率与心律80%患者可能有心律失常主要以心动过速和室性二联律、三联律多见,持续时间数小时至数周