第八版外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜

外科学外科病人的代谢及营养治疗田甜重医永川医院普外1抗菌药物输血技术体外循环营养支持重症监护与治疗麻醉技术二十世纪医学的重要成就1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的结果医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复危重病人营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应•调节免疫功能，增强机体抗病能力•影响疾病的发展与转归主要内容第1节外科病人的代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养9糖原提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。蛋白质构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素。一、正常情况下的物质代谢1、机体能量消耗组成、测定及计算每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗60%-70%，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。测定单位:千卡(Kcal)、千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动来源：1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)男性BEE（kcal/d）=66+13.8W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7AW-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）每天热量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%来自氨基酸85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）Harris-Benedict公式：间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。经验性估计：轻度应激：20～30kcal/天；中度应激：30～40kcal/天；重度应激：40～50kcal/天；2、机体能量需要量的确定BMI＜30，能量摄入20-25kcal/kg*dBMI≧30，能量摄入为正常的70%-80%推荐能量维持生存减少能量消耗减少机体组成的分解减少活动，降低基础代谢率调节机体的能量需要三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪分解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成1.饥饿时机体代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官1.饥饿时机体代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素2.创伤应激状态下机体代谢变化机体代谢变化•抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。•创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。•交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。•糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。•蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下机体代谢变化主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养211.病史采集膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2.体格检查肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。一、临床检查1.体重机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。体重(kg)=×100％实测体重标准或理想体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况120%肥胖110%-120%超重90%无营养不良80%~90%轻度营养不良70%~79%中度营养不良0%~60%重度营养不良二、人体测量2.体重指数（bodymassindex，BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）40：重度肥胖30-40：中度肥胖27.5-30：轻度肥胖19-25：正常17-18.5：轻度营养不良16-17：中度营养不良16：重度营养不良3.皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF4.握力测定是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力≥35kg，正常女性握力≥23kg。1.血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。三、生化及实验室检查2.氮平衡与净氮利用率氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮3.免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率•消瘦型营养不良•低蛋白型营养不良•混合型营养不良营养不良(malnutrition)主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养30凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养适应证营养不良者的术前应用消化道瘘急性重症胰腺炎短肠综合征肿瘤大面积烧伤肝肾衰竭复杂手术后肠道炎性疾病严重感染与脓毒症肠外营养（ParenteralNutrition,PN）优点主要能源物质供给量3-3.5g/kg*d100g/24h节省蛋白质来源丰富价格低廉监测方便（血糖尿糖）缺点渗透压高刺激血管壁输入过快致高血糖多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）★目前已不单一使用葡萄糖能源一、肠外营养制剂——葡萄糖肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d平衡型8种EAA8-12种NEAA适用大多数病人特殊型专用于不同疾病，成分调整六合氨基酸肾必安力肽肠外营养制剂—复方氨基酸优点另一种重要能源剂量为0.7-1.3g/kg*d大豆油或红花油为原料磷脂为乳化剂理化稳定能量密度大可经周围静脉输入应激时氧化率不变安全无毒速度1.2-1.7mg/kg*min长链甘油三酯（LCT）含人体必需脂肪酸(三种)中链甘油三酯（MCT）代谢快，大量致毒性★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂肠外营养制剂——脂肪乳剂电解质补充钾钠氯钙镁磷临床常用制剂10%氯化钠10%氯化钾10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂有机磷和无机磷维生素补充每日基本需要量水溶性脂溶性肠外营养制剂包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整肠外营养制剂：矿物质,微量元素将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(allinone)优点同时进入各司其职有利合成代谢高浓度糖被稀释可经周围静脉输注单位时间脂肪乳入量减少避免副反应无菌配制减少污染机会全封闭输注系统二、肠外营养液的配置TNA配制的步骤为：1将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。危重病人营养液的配制及用法危重病人营养液的配制及用法1热量：25-30Kcal/kg.d葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:502氮量：0.2-0.24g/kg.dN/C=1:100-150(术后早期1:120)3电解质4维生素5微量元素1将安达美®及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内。2将磷酸盐格利福斯®加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）4用维他利匹特®溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特®内。5将含有复合维生素的英脱利匹特®加入袋中。6用轻摇的方法混匀袋中内容物。1液中葡萄糖的浓度应＜25%；2钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L；3TNA液的pH值应＞5.0；4应含有足量的氨基酸；5不加入其他药物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。7严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注意：糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳剂充分补充胰岛素肝硬化用量1/2六合氨基酸中长链脂肪乳尿毒症肾病氨基酸严格限制入水量低蛋白血症补蛋白特殊病人的营养混合液三、肠外营养途径选择1.周围静脉①简便,安全,可反复穿刺；②管径细，长，阻力大，易堵塞，流量小，静脉炎发病率高。适合用量小，PN支持不超过2周者－经外周中心静脉插管（PICC）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉－输注高浓度和大剂量液体－减少反复静脉穿刺的痛苦－需要熟练的置管技术，严格的无菌条件－气胸、导管败血症等并发症适用于长期PN支持者肠外营养途径选择2.中心静脉图A图BPN并发症代谢性骨病：骨钙丢失，骨质疏松，关节疼痛，骨折脏器功能损害：肝脏损害；肠源性感染代谢性并发症导管相关并发症五、肠外营养的并发症及防治技术性并发症代谢性并发症感染性并发症（与中心静脉导管的放置或留置有关）空气栓塞（最严重）气胸血管损伤、神经或胸导管损伤等代谢紊乱糖代谢异常电解质及酸碱失衡，维生素及微量元素缺乏代谢性骨病主要是导管性脓毒症临床表现寒战、高热、感染性休克措施细菌培养血培养、更换输液观察8h热仍不退拔除导管细菌培养24h不退应用抗生素预防：严格无菌护理血清电解质紊乱低钾、低磷常见微量元素缺乏锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤皱痕及神经炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等代谢性并发症——补充不足低血糖及高血糖低血糖（很少见）外源性胰岛素用量过大突然停止输注高浓度的葡萄糖所致高血糖（常见）输注速度太快机体糖利用率下降（糖尿病严重创伤感染）高渗性非酮性昏迷增加胰岛素1U:1-4g监测血糖补钾代谢性并发症——糖代谢紊乱肝功能损害葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性表现血胆红素升高转氨酶升高预防应用双能源脂肪乳剂+葡萄糖脏器功能损害胆囊内胆泥和结石形成胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退营养障碍器官功能损害骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加四肢关节疼痛甚至骨折代谢性骨病主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养55•定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。•原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。•国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003第四节肠内营养（EnteralNutrition,EN）•消化吸收功能•免疫器官•屏障功能•分泌功能化学屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌胃肠道的生理功能内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT肠粘