桂枝汤证

中医药创造的奇迹一名被认为“最多活不过四天”的危重患者救治经过这是一例被宣告“不手术搞不清病因、手术可能下不了台、保守治疗活不过4天”的一例危重症患者，经过中医救治配合西医支持治疗取得奇迹，至今半年已经过去，患者在持续中药的治疗下仍然健在。《伤寒论》讲座北京中医药大学郭华陈**，男，80岁。福建人。2011-2-2因胸闷憋气月余、腹部剧烈疼痛拒按四天，先就诊于某三甲医院，检查发现左侧胸腔积液肺影消失，纵膈右移，穿刺抽出血性胸腔积液，2011年01月31日细胞学检查报告：镜下可见多量散在或成巢的异型细胞，考虑为恶性肿瘤细胞，不除外癌细胞。（见下图）核磁检查发现腹腔广泛积气积液，穿刺引流液为血性浑浊液伴絮状沉淀。后转至福建省立医院ICU病房抢救治疗，考虑腹腔胃肠穿孔，原发疾病及穿孔部位不能确定，需要剖腹手术探查，因成功把握极低，家属拒绝手术，要求积极保守治疗。会诊当时患者情况：面色晦暗，神志清楚，烦躁，气短，呼吸平稳，血压控制在正常范围，每分钟心率110次左右，全腹胀气疼痛拒按，肠鸣音微弱，舌苔黄厚糙干，脉滑数。中医诊断为“大结胸证”，先给通腑泻热治疗，待大便通畅、肠鸣恢复后再给通腑理气、益气养阴药调理。由于不能判断胃肠穿孔部位在胃还是在结肠脾曲，而且正在进行胃肠减压治疗，口服汤药或灌肠都有可能流入腹腔，所以采用直肠点滴给药。处方：生大黄30克，芒硝15克，甘遂末1克，一剂。先煎大黄，加水800ml，煎至200ml，冲芒硝及甘遂末，每次100ml，每分钟30滴。2011-2-3昨日下午5点钟给药一次，夜间10点钟腹痛肠鸣，排出大量臭秽粪便三次，病情明显改善。即日起给下方：大黄6克，芒硝6克（冲），枳实15克，厚朴15克，红参10克，生黄芪30克，麦冬30克，玄参30克，生地30克，白术15克，当归15克，炙甘草10克，6剂，水煎取300ml，每次100ml，直肠点滴，每日3次。2011-2-8体温升高至38.9度，血白细胞达1万7千，腹部核磁检查发现腹腔多个包裹性积液，考虑腹腔脓肿，给予穿刺引流，中药调方为仙方活命饮和大承气汤加味。金银花90克，防风12克，白芷12克，当归15克，陈皮15克，生甘草10克，白芍15克，浙贝母12克，天花粉30克，穿山甲10克，连翘30克，大黄20克，芒硝6克，枳实30克，厚朴30克，西洋参20克，8剂，每日一剂，水煎取300ml，每次100ml，缓慢直肠点滴，每日三次。2011-2-16腹腔引流加用药后，当日体温降至正常，病情日渐好转，3天后有ICU转至普通胃肠外科病房，2月11日因恶心，原方加半夏10克；2月16日，原方加白术15克，党参15克，茯苓20克，加强健脾和胃。2011-2-21仍有腹部胀气膨满，肠鸣，肠鸣音亢进，大便稀，每日3次左右，精神可，饥饿思食，已经可进少量流质饮食两日，胸腹腔引流液减少，左肺底湿罗音，舌鲜红，苔黄糙欠润，脉洪数无根。继续给通腑泻热、益气养阴解毒中药如下。处方：大黄15克，枳实20克，厚朴20克，芒硝3克（冲），玄参20克，生地20克，麦冬20克，生黄芪15克，西洋参15克（单煎代水服），当归10克，赤芍15克，半夏10克，败酱草30克，莪术10克，白术15克，胆南星10克，天花粉15克，穿山甲10克。7剂，水煎服，每日一剂。（以上图片是2011-2-21病情明显好转后的照片，看来仍然够重）2011-2-27电话告知：药进5剂，身上多处引流管拔除，只留左侧胸腔引流管一根和左上腹引流管一根，今日中午体温升至38℃，头部微汗，腹胀显著减轻，大便每日两次，大便色黑，饮食量增加。原方加柴胡30克，黄芩15克，4剂，每日一剂，水煎服。2011-3-4电话告知：一剂后体温正常，腹部引流管完全拔除，留置胸腔引流管，每日引流液60ml，饮食基本恢复正常，可以下地行走锻炼。继用上方5剂。2011-3-10电话告知：病情继续好转，饮食二便正常，可以下床活动，胸水引流每天都在100ml以下，留置导尿管。前方去黄芩、柴胡，加薏苡仁60克，15剂。明日出院。2011-3-22患者电话告知：近四天胸腔引流液总共30ml，饮食正常，仍然保留导尿管，前方继续使用30剂。2011-4-22患者电话告知：胸腔引流管已经拔除，检查有少量积液，导尿管保留。电话中可以听到患者有咳嗽，继用原方，加王不留行15克，刘寄奴30克。30剂，每日一剂。2011-8-15患者电话告知，一直服用前方至今，除留置导尿管外，患者自觉良好，嘱继用前方巩固。一、桂枝汤及其类方的临床应用1、桂枝汤证【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣乾呕者，桂枝汤主之。(12)太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13)太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)【提要】论太阳中风的脉证和治法【解析】阳浮而阴弱，阳浮者热自发、阴弱者汗自出——一指脉象，即轻取见浮，沉取见弱，即浮缓脉之变称。二指病机，卫阳因抗邪而浮盛于外，故称阳浮；营阴因汗出而受损伤导致不足，故称阴弱。风伤卫阳，邪袭肌表，卫阳因抗邪而浮盛于外，故脉轻取现浮，证见发热；风伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外泄而见汗出，汗出伤营，故脉沉取见弱。翕翕发热——热在肌表啬啬恶寒，淅淅恶风——卫气为风寒之邪所伤，失其“温分肉”之职，加之汗出而肌腠疏松，故见恶风寒。头痛——太阳经脉受邪，经气不利所致。鼻鸣——外邪犯表，肺窍不利，干呕——风邪袭表，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降失常，胃气上逆证为太阳中风，其基本病机为风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。治用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。桂枝汤：桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上五味，呚咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。方解桂枝辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪。芍药酸苦微寒，敛阴滋阴而和营。桂枝配芍药，既用桂枝发汗，又用芍药止汗，一散一收，一开一合，于发汗之中寓有敛汗之意，于和营之中又有调卫之功。生姜辛散止呕，可佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平补中，可助芍药益阴而和营。桂芍相配，姜枣相得，顾及表里阴阳，和调卫气营血。炙甘草甘平，既可以调和诸药，又可以配桂、姜辛甘化阳以助卫气，伍芍、枣酸甘化阴以滋营阴。五药相合，共奏解肌祛风，调和营卫，滋阴和阳之效。本方用药精当，配伍严谨，发汗而不伤正，止汗而不留邪，为治疗太阳中风证的主方。桂枝汤为“群方之冠”方中之桂枝、甘草、生姜、大枣，皆有开胃健脾之功，因此桂枝汤又有调和脾胃的作用。通过调和脾胃继而又可达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作用，所以桂枝汤具有调和脾胃、调和营卫、调理气血、调理阴阳的功用。因其配合得宜，功用广泛，故既可用于太阳中风证，又可化裁施治于因误治失治的各种变证及杂病，所以后世尊其为“群方之冠”。关于桂枝汤的服用与护理方法：（1）药后啜粥：因桂枝汤发汗力弱，养正力大，故欲发汗，服药须臾，需啜热稀粥一碗，以助药力。一则借谷气以充汗源，一则借热力，助胃阳，进而鼓舞卫阳，使汗出表解。（2）温覆微汗：服药啜粥之后，加盖衣被，保暖以助发汗。取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。因汗多则伤正，邪反不去，病必不除。（3）见效停药：如一服汗出病愈，即应停服。即中病即止，以免过剂伤正。（4）不效继服：如一服无汗，继进后服，又不汗，后服可缩短给药时间，半日内把三服服完。若病重而服一剂汗不出者，须昼夜给药，可连服二至三剂。（5）药后禁忌：服药期间忌食生冷、粘滑、肉面、辛辣等不易消化及有刺激性的食物，因这些食物或会损伤中阳，或会增加胃肠负担，使正气不能集中力量祛除表邪。太阳病兼轻度里虚者【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）【解析】太阳病外证未解——发热、恶寒、头痛等表证仍在脉浮弱——轻度里气不足凡太阳病外证未解，不论有汗无汗，只要是脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均应用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。案例——产后外感程某某，女，28岁。产后感冒风寒，头痛，发热恶风寒无汗，嗳腐吞酸，干呕，不思食，苔薄白，脉浮数而虚弱。按太阳表寒虚证处理，投以桂枝汤全方，桂枝10克，白芍10克，甘草10克，生姜10克，红枣5枚，连服2剂即愈。（万友生医案选．上海：上海中医药大学出版社，1997：1）汗下后正气受挫太阳表证仍在者【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）【解析】太阳病用汗、下后，或表证不解，或余邪复聚，或复感外邪，只要表证仍在，则仍应从表解。但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为宜，既可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈之麻黄汤，以免戕伐正气。其气上冲——太阳阳气尚能向上向外抗邪于表而没有内陷，由此提示表证仍在。复烦——或余邪复聚，或复感外邪，又出现烦热、发热。太阳病兼里实欲先解表者【原文】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）【解析】外证未解，不可下也，下之为逆——当先表后里，如先行攻下，使正气趋向于体内，表邪必随后内陷，而致变证丛生，故下之为错。欲解外者，宜桂枝汤——表证兼里实，先解表宜用桂枝汤。非外邪所致之营卫不和【原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）【解析】营卫失和自汗证的主证、病机及治法病常自汗出——“卫气不共荣气谐和”，即营卫失调所致，其原因不在于营气，而在于卫气，由于在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗出。复发其汗，荣卫和则愈——“复发其汗”，指病本有自汗出，而又用桂枝汤发汗而言。由于桂枝汤不仅可解肌祛风，而且可滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出自愈。时发热自汗出证主证、病机及治法时发热自汗出而不愈者——阵发性发热，自汗出，乃因卫气失和，营卫不调所致。营卫失和后，两者相离，卫阳不能得到营阴之制约，则出现虚性亢奋而见发热；营阴不得卫阳之护卫，则不能内守而见自汗。先其时发汗则愈——在其证候发作之前，用桂枝汤，通过发汗而达到和营卫、调阴阳之效。在病证发作之先用药，一是截断病势，减轻发作，二是避开汗正出的时候，以防过汗。案例——阵发性发热汗出李××，女，53岁。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软，舌质淡苔白。《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克。二剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。（刘渡舟等．经方临证指南．天津：天津科学技术出版社，1993：1）病重药轻，治用针药并用法。【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）【解析】1、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解的原因及处治方法太阳中风证服桂枝汤后，反见烦热不解——病邪较重，药力较轻，药后未能达到邪去病解的效果，反而激惹了邪气的势力，使症状加重。治