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姓名性别年龄床号住院号术者Ⅰ助Ⅱ助Ⅲ助洗手巡回xx县人民医院手术申请单科室：通知者：审核者：病人信息填送时间：年月日时分备注：(包括特殊器械准备）麻醉级别：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级手术时间：年月日时分麻醉医师诊断：手术名称：手术级别：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级麻醉方式手术人员
