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手术申请报告单姓名年龄性别住院号床号职业职务地址电话临床表现1、症状体现：2、体格检查：3、重要的辅助检查：术前诊断手术名称手术禁忌症手术适应症目前病人情况术前准备情况术中、术后可能发生的并发症术前讨论情况术中术后应对措施是否请上级医院会诊或做手术手术者患者家属、单位签字手术医生签字主任、副主任医师或主治医师签字：年月日医务科或业务副院长签字：年月日院长或业务院长签字：年月日
