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凯里退休医师医院入院记录住院号姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯：出生地：户籍所在地职业：单位：电话：身份证号码：住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T37.3℃P67次/minR19次/minBP132/85mmHg身高163cm体重55Kg一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。颈部淋巴结无肿大。胸部：胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。专科情况：辅助检查初步诊断：签名：年月日时分