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Brunnstrom技术重庆医科大学附属第二医院康复科叶海霞神经发育学疗法(NDT)之重点Brunnstrom技术的核心Brunnstrom评估方法Brunnstrom技术临床应用一，概述SigneBrunnstrom（瑞典的物理治疗师）认为，脑损伤后中枢神经失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式。偏瘫患者的运动功能恢复依次经历6个阶段（Ⅰ-Ⅵ级）Brunnstrom技术基本点：在脑损伤后的恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。Brunnstrom技术基本点：肢体的共同运动和其他的异常运动模式是脑损伤患者在恢复正常自主运动之前必须的一个过程。因此，恢复早期可以利用这些异常模式帮助患者控制肢体的共同运动，最终达到自主控制。二、脑损伤患者的运动模式联合反应共同运动原始反射1，联合反应定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。不随意志控制的异常反应。痉挛程度越高，联合反应就越强。还与健侧运动强度有关。在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。联合反应：根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和非对称性。对侧性联合反应上肢健侧屈曲-------→患侧屈曲健侧伸展-------→患侧伸展下肢内收、外展，内外旋（对称性）健侧外展-------→患侧外展（外旋）健侧内收-------→患侧内收（内旋）屈伸运动（相反性）健侧屈曲-------→患侧伸展健侧伸展-------→患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲-------→下肢屈曲下肢伸展-------→上肢伸展联合运动（Associatedmovement）与联合反应（Associatedreaction）联合运动两侧肢体相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作2,共同运动又称联带运动，是脑损伤常见的肢体异常活动当患者活动患肢某个关节时，相连关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式上肢：举起手臂时最常见到屈曲/伸展共同运动下肢：站立和行走时最易见到屈曲/伸展共同运动2,共同运动无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应强度都相同，且无选择性运动（即由意志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模式）。在用力时共同运动表现更为明显。上肢屈曲共同运动肩胛骨内收(回缩)、上提肩关节后伸、外展、外旋肘关节屈曲前臂旋后（前）腕和手指屈曲手抓同侧腋窝前上肢伸展共同运动肩胛骨前伸肩关节内收、内旋肘关节伸前臂旋前腕和手常为伸腕、屈指坐位时手伸向两膝之间下肢共同运动下肢伸展共同运动髋关节内收、内旋膝关节伸踝跖屈、内翻脚趾跖曲下肢屈曲共同运动髋关节屈曲、外展、外旋膝关节屈曲踝跖屈、内翻脚趾背伸2,共同运动上肢屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、回缩前伸肩关节后伸、外展、外旋伸展、内收、内选肘关节屈曲伸展前臂旋后(前)旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲屈指下肢屈肌联带运动伸肌联带运动髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内选膝关节屈曲伸展踝关节背伸、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲3．原始反射定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射。随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射。3．原始反射（1）同侧伸屈反射:如刺激上肢近端伸肌产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩.（2）交叉伸屈反射:如当肢体近端伸肌受刺激时,会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩.（3）屈曲回缩反射:刺激伸趾肌可引起伸趾肌,踝背伸肌,屈膝屈髋肌,髋外展外旋肌收缩以逃避刺激。上肢表现为刺激屈指屈腕时。3．原始反射（4）伤害性屈曲反射：当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。（5）紧张性颈反射（STNR,ATNR）（6）紧张性迷路反射（7）紧张性腰反射3．原始反射（8）正、负支持反射正支持反射(positivesupportingreflex)○在足跖球部（足低前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动,恰如受到磁铁的吸引一样负支持反射(negativesupportingreflex〕○当牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋○在个体的正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射.三、Brunnstrom评定方法Brunnstrom将脑损伤后运动功能恢复分为六期：Ⅰ级迟缓，无任何运动Ⅱ级出现联合反应，共同运动，出现痉挛Ⅲ级痉挛加剧，可随意引起共同运动Ⅳ级痉挛开始减弱，出现一些分离运动Ⅴ级痉挛减弱，分离运动增强Ⅵ级痉挛基本消失，协调运动大致正常Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ出现联合反应，联带运动初期阶段（痉挛期），无关节运动Ⅲ联带运动达到高峰，能进行屈曲、伸展共同运动。Ⅳ出现部分分离运动手背到腰后旋转肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现分离运动肘关节伸展，肩关节外展90度（前臂旋前）肘关节伸展，肩关节上举1800肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ接近正常，欠灵巧，快速动作不灵活Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ出现联合反应，联带运动初期阶段（痉挛期），无关节运动Ⅲ联带运动达到高峰，坐、站位时有髋膝踝的屈曲。Ⅳ出现部分分离运动坐位，膝关节屈曲900坐位，足跟着地，踝关节能背伸Ⅴ出现分离运动立位，髋关节在伸展位时能屈膝立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，踝关节能背伸Ⅵ接近正常：立位，髋关节能外展并超过骨盆上提范围立位，小腿能内旋、外旋、伴有足内翻及外翻。Brunnstrom偏瘫手功能评价阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ稍出现手指的联合屈曲（痉挛期）Ⅲ能充分联合屈曲，钩状抓握，不能联合伸展Ⅳ出现部分分离运动全部手指稍能伸，总的伸展不能达到全关节活动范围拇指能侧方捏握Ⅴ出现分离运动总的伸展可达到全范围，能抓住圆拄状物体、球形物体、完成第三指对指指伸展位外展手掌抓握Ⅵ接近正常：指屈曲位外展，系纽扣，稍欠灵巧，大体上正常。★标准12级偏瘫功能评估（Brunnstrom评定）上肢1、联合反应触摸患侧胸大肌有无收缩无_不充分（Ⅰ）有_充分（Ⅱ-1）2、随意收缩触摸胸大肌有无收缩无_不充分有_充分（Ⅱ-2）3、协同运动观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下)4、协同运动观察患手指尖能抬举到何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）3，4（协同反应）一项不能，另一项不充分Ⅲ-1两项均不充分或一项不能，另一项充分Ⅲ-2一项充分，另一项不充分Ⅲ-3两项均充分Ⅲ-45、手触后背注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）6、肩前屈90度注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）7、前臂旋前注意肘关节屈曲90±10度的范围，肘要紧贴体侧不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）5，6，7(Ⅳ期的试验)一项充分Ⅳ-1两项充分Ⅳ-28、伸肘位侧方上举注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）9、肩关节前屈要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）10、肘伸位旋后要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-180度）8，9，10（Ⅴ期的试验）一项充分Ⅴ-1两项充分Ⅴ-2三项充分Ⅴ-311、速度试验要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧不充分（健侧1.5~2倍以上）充分（健侧1.5倍以下）预备试验第11级试验不能进行时，作此项试验坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展计量尽快反复10次的时间要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上判定标准同11速度试验（Ⅵ期的试验）Ⅴ期试验三项均充分,速度试验亦充分则为Ⅵ下肢1、联合反应（内收）观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无-不充分（Ⅰ）有-充分（Ⅱ-1）2、随意收缩触诊内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）（Ⅱ-2）3、伸肌协同运动观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）4、屈肌协同运动观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）3，4（协同反应）一项不能，另一项不充分Ⅲ-1两项均不充分或一项不能，另一项充分Ⅲ-2一项充分，另一项不充分Ⅲ-3两项均充分Ⅲ-45、直腿抬高观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）6、膝关节屈曲使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）7、踝关节背屈踝关节背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）5，6，7(Ⅳ期的试验)一项充分Ⅳ-1两项充分Ⅳ-28、踝关节背屈作踝关节背屈动作不能不充分（能在柘屈范围内）充分（5度以上9、踝关节背屈髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲小于20度做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）10、髋关节内旋髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲90±10度观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）8，9，10（Ⅴ期的试验）一项充分Ⅴ-1两项充分Ⅴ-2三项充分Ⅴ-311、速度试验要求内旋在20度以上计量髋关节内旋10次所需时间健、患对比不充分（健侧1.5~2倍以上）充分（健侧1.5倍以下）下肢预备试验站立位髋膝保持伸展做快速踝背屈动作足跟不离地面，背屈5度以上测量脚尖叩击地面10次所需时间与健侧对比1.5倍以下为充分速度试验（Ⅵ期的试验）Ⅴ期试验三项均充分,速度试验亦充分则为Ⅵ综合判定表偏瘫恢复级别偏瘫功能试验结果Brun参考级No判定01联合不充分Ⅰ11联合充分Ⅱ-122随意收缩充分Ⅱ-233，4（协同反应）一项不能，另一项不充分Ⅲ-14两项均不充分或一项不能，另一项充分Ⅲ-25一项充分，另一项不充分Ⅲ-36两项均充分Ⅲ-475，6，7Ⅳ期的试验一项充分Ⅳ-18两项充分Ⅳ-298，9，10（Ⅴ期的试验）一项充分Ⅴ-110两项充分Ⅴ-211三项充分Ⅴ-312速度试验期试验三项均充分,速度试验亦充分Ⅵ四、Brunnstrom治疗技术及临床应用技术核心：早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式(正常、异常)引导、分离出正常的运动成分.最终脱离异常运动模式,逐渐向正常、功能性模式过度。评估的项目同样也是康复治疗的手段治疗方针1、经常重视运动感觉。2、早期患者在床上肢体摆放位置。3、利用共同运动模式。4、促进分离运动。5、最后达到随意完成各种运动。（一）心理方面的治疗与支持让患者树立信心，取得患者信耐不要求患者做无法完成的事情治疗按计划进行，与病人讲话要简洁（二）床上姿势和床上训练床上姿势1）下肢屈肌姿势：髋外旋、外展、膝屈曲。力学重力，神经共同运动2）下肢伸肌姿势：髋内旋、伸展、膝伸展，足下垂3）上肢良性姿势上肢下垫枕，防止肱骨上部过度外展，以防止肩关节半脱位。4）下肢良性姿势膝下垫小枕，保持髋膝的轻微屈曲；膝外侧垫一软枕防止髋外展、外旋膝踝；在足底放一方垫防止