新生儿机械通气

新生儿机械通气定义：CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。作用：吸气时---气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2持续气道正压通气（CPAP）1.早产儿呼吸暂停：可维持气道扩张及适当肺容量2.早期轻度RDS3.机械通气患儿拔管后的过渡阶段4.需长时间吸入高浓度氧（＞40%）才能维持PaO2稳定时CPAP--临床应用1.进行性呼吸衰竭不能维持氧合，PaCO2＞60mmHg，pH＜7.25。2.先天畸形：先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻孔梗阻、腭裂等。3.心血管系统不稳定（低血压和心功能不全）。4.呼吸驱动不稳定，如中枢性呼吸暂停。CPAP—禁忌症1.氧合和通气最佳而不影响心输出量。2.一般PEEP4~6cmH2O，流量3~5L/min。3.维持PaCO235~55mmHg，PaO250~70mmHg。如PaCO2持续高于60mmHg，应为机械通气。最佳CPAP1.气压性创伤：与肺泡过度扩张有关。2.腹胀：吞入空气所致。3.心血管的影响：心输出量减少4.对肾脏的影响：尿量减少5.脑压上升6.鼻粘膜损伤CPAP—并发症呼吸机基本知识提问1.MAS患儿呼吸机治疗,监测Tc=150ms,吸气时间0.5s,RR:60次/分,血气分析正常,参数设置是否恰当?2.NRDS患儿呼吸机治疗,参数:Ti:0.4,RR:60次/分,PiP:16,PEEP:3,FiO2:0.6,血气分析:pH:7.210,PaO2:42mmHg,PaCO2:70mmHg,如何调整参数?3.一呼吸机治疗患者,应用SIPPV模式,流量触发设置为3cmH2O,只有50%自主呼吸实现同步,如何调整触发灵敏度?O2CO2新生儿机械通气目的保证有效通气——排出CO2保证有效换气——摄入O21.在FiO2为0.5时，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%,CPAP治疗无效2.PaCO2＞60~70mmHg伴pH＜7.253.长时间的呼吸暂停4.神经肌肉麻痹5.胸部和心脏手术后6.心肺复苏常频机械通气—绝对指征1.控制模式：是疾病危重期、无自主呼吸或自主呼吸很弱。控制机械通气（CMV）、间歇正压通气（IPPV）2.控制和辅助模式混合：自主呼吸弱或与呼吸机存在矛盾。辅助/控制通气（A/C）、压力控制通气（PCV）、同步触发通气（PTV）。3.辅助模式：轻症患儿机械通气早期，或撤离呼吸机阶段。同步间歇指令通气（SIMV）。4.自主通气模式：压力支持通气（PSV）常频机械通气—通气模式（1）原理：呼吸机在吸气相产生正压，将气体送入肺内；在呼气相，由于胸廓和肺的弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，在吸气、呼气过程中气道正压间歇出现。（2）特点：不管患儿有无自主呼吸，呼吸机均按预设的吸气峰压和呼吸频率，进行间歇正压通气。保证稳定的通气量，最大限度地减轻呼吸肌负荷。（3）应用：主要用于自主呼吸无效或无自主呼吸的患儿。（4）预设参数：PIP、Ti、RR、FiO2常频机械通气——IPPV（1）原理：预先设置气道压和吸气时间，吸气开始气流速度很快进入肺内，达到预设压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预设压力水平到吸气末，然后转为呼气。（2）特点：可减少气压伤的发生率；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；改善V/Q比值，有利于气体交换。使用中需密切监测潮气量和每分钟通气量，因为在吸气峰压一定的情况下，潮气量随肺阻力和气道阻力变化而改变。（3）应用：适用于自主呼吸弱严重V/Q比值失调的患者。（4）预设参数：PIP、PEEP、Ti、RR、FiO2。常频机械通气——PCV（1）原理：当患儿有自主呼吸时按辅助模式通气（A），患儿自主吸气可触发呼吸机送气，呼吸机按照预设的参数提供辅助通气；若自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机则按预设的通气频率控制通气（C）。（2）应用：适用于无自主呼吸或自主呼吸很差的患儿。（3）预设参数：PIP、PEEP、Ti、RR、FiO2。（4）缺点：当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）或更换通气模式。A/C模式的撤离不能以降低频率实现，而只能逐渐降低PIP或降低潮气量至3~4ml/kg而实现。常频机械通气—A/C、PTV（1）原理：呼吸机皆设定一定的触发敏感窗，一般为呼吸周期的后25%，在这段时间内，自主呼吸动作可触发呼吸机送气。若无自主呼吸，在下一次呼吸周期开始，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。。（2）应用：适用于轻症患儿机械通气早期，或撤离呼吸机阶段。常与PSV合用，克服自主呼吸的阻力。（3）预设参数：PIP、PEEP、Ti、RR、FiO2。（4）缺点：通气频率较高时，可抑制患儿自主呼吸。常频机械通气——SIMV（1）原理：在患儿自主呼吸期间，患儿吸气相一开始，即触发呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预定的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，患儿开始呼气。（2）应用：在多数情况下PSV与SIMV联用，即对在SIMV间隙的自主呼吸给予支持，PSV的压力一般低于PIIP。（3）预设参数：PIP、PEEP、FiO2。常频机械通气——PSV呼吸机主要参数--PIPPIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张是决定潮气量（VT）的主要因素提供5~8ml/kg的VT。胸片示肺部膨胀至右肺第八后肋。Raw和Crs良好，PIP只需10~15cmH2O。新生儿PIP一般15~20cmH2O左右（早产儿12~15cmH2O）。PIP30cmH2O增加肺气伤危险性呼气末正压（PEEP）防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性在无呼吸道病变者为2~3cmH2O；在功能残气量减少为为4~6cmH2O；在肺出血时6~8cmH2O；在有阻塞性病变、功能残气量增加者为0~3cmH2O。PEEP＞8cmH2O，容易引起气漏和心排血量下降。呼吸频率（RR）RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2不改变MAP，对PaO2无明显影响RR初调值，在肺无病变者（如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿）为20~25次/分；肺有病变时，生理死腔增加，或PaCO2超过70mmHg，RR可增至为50~60次/分。吸/呼比（I/E）Ti一般设定在0.3~0.5秒，正常新生儿自主呼吸时，I:E比值为1:1.5~2.0在设定吸气时间应为时间常数（TC，0.12~0.15s）的3倍以上应用限压型呼吸机通气时，可从流量-时间曲线上判断，若吸气末流量曲线降至零值，则表示肺泡完全充盈、吸气时间足够；吸入气氧分数（FiO2）FiO2与氧分压（PaO2）直接相关。调节原则是以最低的FiO2（足月儿＜40%、早产儿＜30%），维持PaO2足月儿在60~80mmHg，早产儿50~70mmHg或SaO2维持在90%~95%。一般初调值有呼吸道病变者在40%~80%之间，无呼吸道病变者在小于40%。触发灵敏度、温度、湿度流量触发：1~3L/min压力触发：-1~-3温度：36~37℃湿度：60%~70%呼吸机参数的调节CO2的排出：每分肺泡通气量，其计算公式为：每分肺泡通气量=（潮气量-死腔量）×RRO2的摄取：平均气道压（MAP）和FiO2。呼吸机参数的调节变量频率PIPPEEPTIFiO2增加PaCO2降低降低不适用不适用不适用降低PaCO2增加增加不适用[a]不适用[b]不适用增加PaO2不适用增加增加增加增加降低PaO2不适用降低降低不适用降低呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05~0.1监测项目1.临床表现：缺氧是否改善，自主呼吸。2.血气分析pH7.35~7.45，PaO250~80mmHg，PaCO240~55mmHg，BE±3mmol/L3.X线胸片：肺部病变吸收情况，肺部膨胀至右肺第八后肋~第九后肋之间。监测项目-氧气交换效率1.AaDO22.a/A3.OI：OI=(FiO2*MAP*100)÷导管后PaO24.PaO2/FiO25.SaO2:酸中毒、体温升高、高代谢6.潮气末CO2监测：＞60次/分、湿度过度、a/A＜0.3监测项目—肺功能监测1.潮气量（Vt）：5~8ml/kg2.每分通气量（MV）：240~360ml/kg3.顺应性（CL）:0.005L/cmH2O4.阻力（R）:20~40cmH2O/(L.S)5.时间常数（Tc）撤离呼吸机指征1.FIO2：＜30%时血气分析正常；2.PIP：①＞1.5kg：＜15cmH2O；②1.0~1.5kg：＜12cmH2O；③＜1.0kg：＜10cmH2O；3.MV频率＜15次/min；4.有平缓的自主呼吸；5.自主呼吸潮气量＞5ml/kg；6.以上条件持续时间＞24小时。撤机的护理1.拔管前24小时给予氨茶碱或咖啡因有利于撤机。2.机械通气较长，拔管前0.5~1小时静脉地塞米松0.2mg/kg，肾上腺素雾化。可给予CPAP或头罩吸氧。3.不推荐拔管前给予激素治疗。4.至少6小时后才能试喂糖水或乳类。机械通气意外情况及其处理1.堵管：出现吸气性呼吸困难和发绀，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时有时出现阻力；此时PIP往往升高，PaCO2明显上升而PaO2降低。2.插管过深：一般位于第二胸椎水平或气管分叉上1~2cm处。若插管过深，导管顶端易进入右侧支气管，通气时右肺进入气体过多，产生肺气肿，甚至气胸；而左肺因进入气体不足形成肺不张。机械通气意外情况及其处理3.脱管：①压力报警，PIP及PEEP下降；②双肺呼吸音减弱；③血氧饱和度下降，发绀；④患儿可能发出声音。4.自主呼吸与呼吸机对抗：机械通气时，若患儿的自主呼吸很强，与呼吸机的频率不同步，可发生自主呼吸与呼吸机对抗。此时，患儿烦躁不安，影响通气效果，PaO2波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤危险机械通气常见的并发症1.呼吸机相关性脑损伤：（1）缺血缺氧性脑损伤：PaCO2＜26mmHg（2）IVH：PaCO2＞70mmHg2.喉损伤：最为常见，多为喉水肿。地塞米松3.气管损伤4.肺气漏：多发生于MAP超过14cmH2O时5.呼吸机相关性肺炎（VAP）：≥48小时6.早产儿：ROP、BPD机械通气的镇静1.芬太尼：1~2ug/kg.h、3~5ug/kg.h2.咪唑安定：1~6ug/kg.min3.肌松剂：番克罗宁0.1mg/kg静推