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表1SF-12评分患者姓名：住院号：评定内容选项得分1、总体而言，你认为你的健康状况如何？极好0分□非常好0分□好0分□相当不错0分□差-2分□2、下列项目可能是你在某一天的活动。现在，这些活动对你的健康状况有影响吗？如果有，是多大程度？首先，适度活动诸如搬桌子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对你的健康状况有限制吗？限制很多4分□限制一点点2分□一点也没有限制0分□3、爬几段楼梯。现在对你的健康状况有限制吗？限制很多3分□限制一点点1分□一点也没有限制0分□4、在过去四周，由于身体原因，至少对你想做的工作能实现吗？不能0分□能1分□5、在过去四周，由于身体原因，对你的工作或日常活动有限制吗？不0分□是2分□6、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，对你想做的工作能实现吗？不能0分□能-7分□7、在过去四周，由于一些情感问题如感觉郁闷或焦虑，你是不是不能像往常一样工作或做其他活动？不0分□是-6分□8、在过去四周，疼痛在多大程度上妨碍你的正常工作（包括家外和家务劳动）？一点也不0分□轻微1分□中度1分□有一点2□严重影响1分□9、这些问题是关于在过去四周对你身边的一些事情的感觉。对每一个问题，请给出一个接近你感觉的回答。在过去四周，你感觉有多长时间是平静的？整个时间0分□大部分时间-2分□好长时间-4分□有些时间-6分□一点时间-8分□一点时间也没有-10分□10、在过去四周，你精力充沛有多长时间？整个时间0分□大部分时间-1分□好长时间-2分□有些时间-3分□一点时间-5分□一点时间也没有-6分□11、在过去四周，你有多长时间感觉不舒服？整个时间-16分□大部分时间-11分□好长时间-8分□有些时间-5分□一点时间-2分□一点时间也没有0分□12、在过去四周，你的健康状况或情感问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）？整个时间-6分□大部分时间-8分□有些时间-6分□一点时间-3分□一点时间也没有0分□在选项□打√本次评分总分：分评分日期:年月日评分医师签字：