冲击波治疗

体外冲击波疗法番禺中心医院康复医学科张紫龙•冲击波是一项物理学和医学相结的新技术，主要用来治疗骨骼肌肉系统的顽固性疼痛以及骨折延迟愈合，是定位于保守治疗无效与手术疗法之间的一种全新治疗方式。目前全世界有几十万人次接受ESWT治疗，未有显著或严重并发症及后遗症产生。•冲击波是一种机械波，具有声学、光学和力学的某些特征，能够在极短的时间内压力增高且高速传导，然后突然释放产生极大能量，作用于人体组织再生、毛细血管和上皮细胞新生，以达到组织创伤修复的目的。按波源分类1.液电式冲击波：在半椭圆形金属反射体内安置一个放电电极，电极尖端通过瞬间高压放电产生冲击波，毫微秒的强脉冲波因放电而产生液电效应，冲击波经半椭圆球反射体聚焦后，通过水的传播进入人体。2.电磁式冲击波：通过高压电容器对一个线圈放电，放电的脉冲电流形成一个脉冲磁场，引起发生器内的金属片高速振动形成冲击波。3.压电式冲击波：由大量陶瓷晶体组成的球体，当高频高压电通过压电晶体时，压电晶体产生伸缩形变，将电效应转化为机械效应，产生冲击波。4.气压弹道式冲击波：将气动产生的脉冲脉冲波转换为精确的弹道式冲击波，通过治疗冲击头的定位和移动，治疗肌肉组织疼痛。作用原理1.材料破坏机制(机械效应)冲击波的挤压作用与拉伸作用2.成骨效应空化效应不仅造成部分细胞坏死，也诱导成骨细胞移行和新的骨组织形成。3.镇痛效应改变患处的化学环境，使组织产生并释放出抑制疼痛的化学物质。破坏疼痛受体的细胞膜，促进血管扩张，增加血液循环和促进组织再生。刺激内啡肽的产生，降低患处对疼痛的敏感。增强刺激神经纤维，抑制疼痛信号的产生及传递，即“闸门学说”效应。4.代谢激活效应改变细胞膜的通透性，使细胞内外离子交换过程活跃。体外冲击波疗法冲击波治疗阻断疼痛的恶性循环组织康复机理改善治疗区域的新陈代谢可分解患处的钙沉积，有利于机体吸收，使钙沉积消失减轻患处的炎症反应、消除水肿提高机体组织的机械负荷冲击波的治疗作用•高强度聚焦冲击波刺激活化成骨细胞和间充细胞，改善血细胞吸氧功能，加速微循环•机械波的刺激与渗透，松解组织粘连，改善局部血液循环。•冲击波的生物学作用及生理效应，明显抑制疼痛。•骨组织疾病1.骨折延迟愈合2.骨不连•软组织慢性损伤性疾病1.钙化性肌腱炎2.肱骨外上髁炎（网球肘）3.跟痛症：a.跖筋膜炎b.止点性跟腱炎c.根骨骨刺•肩峰下滑囊炎•肱骨二头肌长头腱炎•肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）•弹响髋•胫骨结节骨骺骨软骨炎•成人股骨头缺血性坏死整体因素•严重心脏病、心律失常及高血压患者•年老体弱，全身情况很差患者•有严重内科疾病如心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍等。•安装有心脏起搏器患者→影响起搏器工作•使用抗免疫药剂者•出血性疾病凝血功能障碍者→增加出血风险•各类肿瘤患者→增殖活跃和肿瘤扩散风险•血栓形成患者→引起血栓脱落风险•骨质未成熟者→骨骺生长有潜在危险•孕妇局部因素•局部感染及皮肤破溃患者•肌腱及筋膜急性损伤•关节液渗漏患者•冲击波焦点位于脑及脊髓组织者•冲击波焦点位于大血管及重要神经干走行者•冲击波焦点位于肺组织者•冲击波焦点位于肠气者•萎缩及感染性骨不连•大段缺损性骨不连副作用•微小淤血•表皮破损•暂时肿胀第二焦点的确定•关键是首先要正确确定病灶离人体表皮的距离，以确定第二焦点进入的高度来调整水囊的高度，本科骨科冲击波治疗机治疗焦点到冲击波输出口的平面距离为110mm，例如肩周炎，找到压痛点，估计病灶离表皮的20mm深度(H)时，就要使水囊涨到90mm(h)高度，(水囊顶离杯口平面的距离)。•用公式表示就是：H+h=110(mm)定位篇（1）痛点定位一、痛点定位•以体表解剖标志作为定依据，并以触痛点为冲击中心，同时根据血管、神经的解剖走行，避开重要的血管、神经。定位篇（2）X线定位二、X线定位•用于骨组织及钙化组织的定位。骨本身密度很高，与周围软组织有良好的自然对比度，所以X线检查是临床骨科最重要的检查方法之一。定位篇（3）肱二头肌长头腱炎声像图表现及定位点B超定位B超定位•骨与关节疾病的诊断最基本的检查手段是X线平片，但X线检查对骨骼病变的显示较好，对软组织病变的显示则较差；B超能清晰地显示骨骼周围软组织病变，如肌肉、肌腱、关节囊、韧带、滑囊等，对骨骼的显示较差。注意事项•治疗前向患者及家属讲解冲击波治疗骨骼系统疾病的原理，消除恐惧感。指导并协助患者采取正确的体位，向患者说明定位的重要性，不要随意移动体位。•治疗中尽可能保持冲击波的中心点在患处最痛点，治疗头与部位垂直。能量由轻到重，患者适应后再逐渐增大至其最大耐受程度；经常询问患者的感受，适当调整治疗头的方向，以保证治疗时中心点在最痛点。对有牵扯痛患者，可先在局部最痛点冲击，然后顺肌肉、筋络走行方向进行散点治疗。若治疗过程中患者出现疼痛性眩晕，应立即停止治疗，扶患者平卧休息，给予温开水。•治疗后检查局部治疗区域皮肤有无肿胀、皮下出血情况，若出现向患者说明不用特殊处理，一般一周内可消退，两天内不宜热疗。肱二头肌长头肌腱鞘炎•肱二头肌腱在其腱鞘内与腱鞘长期磨损、退变出现炎症性反应及粘连而产生的肩痛和肩关节活动障碍的临床症状。•有外伤史和劳损史，中老年人多见，可因轻微外伤或肩部过劳或受风寒而发病。•早期局部酸胀、不适感，以后逐渐加重，多呈持续性肩前疼痛。•肱骨结节间沟处明显压痛。肱二头肌收缩时，常能触及轻微的摩擦感。•Yergarson征阳性：患者屈肘至90°，然后抗阻力地使前臂旋后，如在肱骨结节间沟部引起疼痛为阳性。•肩后伸试验阳性：主动或被动地使患侧肩关节后伸，结节间沟疼痛者为阳性。•采用体表解剖标志结合痛点定位法，通过屈肘及外旋上臂，使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向前方，并在此范围内寻找触痛点，一局部压痛点位冲击中心，根据不同患者皮肤至肱骨结节间沟距离，调整水囊充水量，使反射体第二焦点位于肱二头肌长头肌腱滑膜炎处。•工作电压8~14kV•治疗次数为1~2次，每次冲击600~1000次，每次冲击次数可根据病情增减，每次治疗间隔3天。ESWT治疗区模式图肩峰下滑囊炎•亦称三角肌下滑囊炎，患者有从事肩部负重劳动史，主要症状为肩部疼痛和运动受限，疼痛于肩部活动时加重，尤其是在外展外旋位时，肩关节侧前方、肩峰下及三角肌下有压痛，可触及肿胀的滑囊。•患者采用坐姿，肩部侧方或侧前方对准反射体水囊，反射体缸体平面应调整至与肩部治疗部位平行，高度与肩同高，采用体表解剖标志结合痛点定位法。在肩峰下滑囊的体表定位区内寻找触痛点，并以触痛点为冲击波治疗点，将第二焦点调至该点。•工作电压：6~14kV•治疗次数：1~3次•每次冲击600~900次，间隔3d。骨不连及骨折延迟愈合•定义：骨折的正常愈合过程终止称为骨不连，临床上常以骨折发生后4个月未愈合为诊断骨折延迟愈合的标准，以骨折发生后8个月未愈合为诊断骨不连的标准。•正常的骨折愈合过程：1.血肿形成期2.血肿机化期3.原始骨痂形成期4.骨痂重塑期每个阶段不能顺利进行都可能导致骨不连。•治疗机制利用液电能量转换及传递原理，造成骨不连两端不同密度硬化骨与正常骨组织之间产生能量梯度差及扭拉力，并使硬化骨过多吸收能量并分解，造成骨不连断端粉碎性微骨折（骨折片在0.1-0.3mm），骨折片小且量大，继而出现新的血肿，而周围软组织及骨膜完整。同时，所引起的无菌性炎症，可释放各种炎症介质和骨生长因子，募集骨祖细胞，激活静止状态的成骨细胞和来自髓腔及邻近组织的原始成纤维细胞，改善了局部血运，即激活骨不连愈合的生物学状态，给骨不连创造了更好的生物学环境，其形成的微骨折片具有良好的诱导成骨作用，启动骨愈合。•（一）适应证•一般骨不连及骨折延迟愈合，局部疼痛症状重、病程长，经过其他保守治疗无明显效果这，局部软组织及骨组织无明显感染及全身禁忌证者，均可冲击波治疗。•（二）禁忌证•骨折部位位于锁骨和肋骨者;有凝血功能障碍或正服用抗凝药物者，有增加出血的风险；局部有肿瘤的患者，有增加肿瘤增殖活跃和扩散的风险；骨质未成熟者；局部有血栓形成者；严重萎缩性骨不连；感染性骨不连；大段缺损性骨不连，骨缺损2cm者。治疗•通常根据骨的大小确定所需能级与冲击波次数，股骨、胫骨、肱骨、尺骨和桡骨的治疗能级与冲击次数应高于手部、足部小骨。平均每1cm的裂隙长度需要500~800次的高能冲击波才能达到治疗效果。•一般有两种治疗方法，第一种为单次足量法，只做一次治疗，能流密度为0.5~0.6mJ/mm²(39~47kV)，以骨不连区及其相邻骨质为冲击点，一般选4~6个点，每个点冲击1000~1600次，胫骨及股骨需冲击8000~10000次肱骨、尺骨及桡骨需要冲击4000~6000次；舟骨、跖骨等小骨需冲击2000~3000次。•第二种为适量多次法，分3次治疗，能流密度为0.3~0.5mJ/mm²(23~39kV)，以骨不连区及其相邻骨质为冲击点，一般选4~6个点，每个点冲击1000次，共冲4000~6000次，每期治疗间隔3d，胫骨及股骨共冲击16000~20000次肱骨、尺骨及桡骨共冲击8000~14000次，舟骨、跖骨等小骨需冲击4000~6000次。股骨头缺血性坏死•可能机制：•冲击波疗法转导骨组织损伤再修复介质不同，不同组织间密度成分的不同，在界面处产生不同程度的机械应力效应，在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭转力，尤其是在骨组织内部产生一系列微小损伤，从而诱导成骨。•冲击波疗法可改善骨及其周围组织的血液循环1.加速组织微循环：空化效应→打通关闭的微血管，增加细胞吸氧功能2.促进毛细血管再生未见变化轻微红肿细肿点状出血片状出血急性损伤毛细血管再生损伤修复治疗•有两种治疗方法，第一种为一次足量法，能量密度0.24~0.35mJ/mm²（18kV~28kV)，以股骨头缺血性坏死及其边缘为冲击点，治疗一般选4~6个冲击点，每个点冲击1000~1600次，共冲击5000~8000次，做1次治疗：第二种为少量多次法，能量密度0.20~0.22mJ/mm²(15kV~17kV)，以股骨头缺血性坏死部及其边缘为冲击点，每次治疗间隔3d，共做3次治疗，共冲击10000~12000次，患髋3个月内不负重，半年内减少负重。↙↙冲击波关节僵硬(疤痕挛缩)难愈创面的治疗骨质疏松糖尿病性皮肤溃疡急慢性伤口治疗肢体痉挛缺血性心脏病的影响小儿脑瘫的跟腱挛缩