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软组织疼痛的治疗一、概念软组织疼痛俗称肌筋膜炎。肌筋膜炎主要是指肌筋膜损伤后常发生的非细菌性炎症。早期以肌肉筋膜疼痛、痉挛为主要表现;后期发展成为以疼痛、僵硬为主的一系列疼痛症候群。以肌筋膜存在压痛点和激痛点为特征。（1）压痛点是由原发病灶接受物理、化学因素刺激而产生的痛觉信号，当受到外力压迫时，使原来的刺激量增加而产生更为显著的定位疼痛感觉，即为压痛点。（2）激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，也称为扳机点，指按压局部可引发疼痛的病灶区，有时可诱发整块肌肉痛，并扩散到周围或远隔部位的激惹感应痛。•二、病因•1、先天因素：先天性肌肉病变，如：先天性肌肉营养不良导致软组织过早退变而诱发本病。•2、后天因素:主要是劳损，由于特定的体位使肌肉长期承受体位性的负荷而高度紧张，引发非特异性无菌性炎症。•3、环境因素：寒冷、潮湿的环境可诱发本病或急性发作，因为这种环境可使全身肌肉筋膜内的血管收缩、缺血、微循环障碍、渗出、水肿，形成局部纤维织炎而诱发本病。•4、外伤或术后：外伤或手术后局部经过充血、水肿、机化、粘连及退变等过程，加上诱发因素可反复发生无菌性炎性反应而引发本病。•三、病理生理在致病因素的作用下，长期的肌肉持续收缩，使肌肉和筋膜间的血管、神经受压，周围组织缺血，感觉神经末梢受到挤压或扭曲而引起疼痛。疼痛的刺激也可以加重上诉反应而形成慢性的恶性循环。长时间的筋膜与肌肉纤维间的炎症使局部充血、渗出、水肿，继而由于未能完全吸收，代谢产物在局部滞留，形成粘连、增厚，最后纤维化，在肌筋膜上可见“纤维炎性结节”，此结节可能不断地直接或间接刺激神经末梢，或者因此导致相关区域的责任神经的卡压而引起疼痛、麻木及活动受限，也可形成“扳机点”，触发局部疼痛或放射性疼痛的发生。手术中或解剖时可见此结节的肌肉横纹消失，其附近小血管显示管壁增厚或厚薄不等。病变累及邻近的神经干、神经丛时，神经的分支穿过筋膜时出现嵌压，引起较严重的疼痛和活动受限。创伤、劳损、压力肌肉痉挛肌动蛋白和肌球蛋白不能解离形成“Triggerpoint”“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成四、临床表现1、疼痛特点呈酸胀痛，一般情况下发病缓慢，病程较长，寒冷或外伤可以使其急性发作。2、压痛（1）急性期：急性发病时可有局限性压痛，疼痛的分布与神经走形相对应。有时可触及大小不等的结节，触及结节时可使疼痛加重。（2）慢性期：病变部位常无固定压痛点，压痛广泛，压之呈酸痛。3、活动受限自觉局部有僵硬感，紧束感或沉重感，活动不灵活，疲劳或过度活动后症状恶化。急性期时活动受限严重，病情严重者可有轻度肌萎缩。五、诊断本病诊断不难，主要依据既往病史、临床特点及影像检查无特殊所见，多可获得明确诊断。急性期的病人查体时可触及明显的结节更有助于诊断。六、治疗1、局部注射对急性期或慢性疼痛急性发作的患者是一个很有效的治疗方式，因为此时可以明确地触及到致痛结节（扳机点），对其进行注射治疗可以阻断触发点所产生的痉挛刺激信号，切断病灶与中枢神经的恶性循环，故而在急性期可以收到一次治愈的效果。在对慢性肌筋膜疼痛的病人治疗时，局部注射治疗往往出现疗效不确定或疗效不持久的情况。究其原因主要是以下几个方面（1）致痛结节(扳机点)查找困难，注射位置不理想。（2）多个致痛结节同时致病。（3）注射的药物不能对致痛结节起到很好的松解和软化作用。此时，我们最好采用其他辅助手段来完成对致痛结节的寻找。如：肌骨B超，红外热像仪等设备。转子肌腱炎跟腱痛2、辅助治疗理疗、热敷、按摩及各种可以改善微循环的方法及药物都有一定的辅助治疗作用。3、针刀松解治疗4、手术治疗5、冲击波治疗——全新的治疗方法冲击波是一种机械波，生活中常见，如同超声波一样，能在空气、水等介质中传播，最早在医疗上使用是应用于碎石。冲击波在人体不同组织界面上反射和传导的不同,使之产生5种效应,从而到达治疗的目的。1、机械效应：正应力、剪应力、极限应力2、空化效应：ESW独有特性3、声学效应：声阻抗、能量降落4、光学效应：反射、衍射、折射、散射、聚集5、热效应：能量吸收转变成热能物理—化学—生物学变化治疗方法1、查找主要痛点和其他痛点来治疗扳机点。2、治疗间隔：5-7天。3、治疗次数：3-5次。优点1、无创。2、治疗过程中有生物反馈。3、治疗过程中可以与患者充分交流。经典适应症钙化性肌腱炎/肩痛跟腱痛足底筋膜炎肱骨内上踝炎胫骨压力症候群肱骨外上髁炎转子肌腱炎髌腱炎RSWT治疗体会（肩部）钙化性肌腱炎腕管综合症手指狭窄性腱鞘炎足底筋膜炎（肩部）钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎指钙盐沉着于肌腱中，最常见于肩关节的肩袖肌腱，多见于30～50岁的运动人群，糖尿病患者的发病率较高。钙化性肌腱炎并不一定会引起症状，出现疼痛时1～4周后大多可缓解。引起钙盐沉着的原因目前尚不清楚，可能与肌腱退变、缺血缺氧、局部压力增高等因素有关。治疗（肩部）钙化性肌腱炎放射式冲击波能级2-3bar频率11-15Hz脉冲数300-500/区域治疗间隔1周治疗次数3-5探头标准或D20-S肌肉组织的治疗•除了治疗钙化部位之外，建议还治疗肌腱附着点（每区域200-300次脉冲）。•治疗靠近肌筋膜链的疼痛性肌肉硬结也应进行治疗。•靠近肺组织的病灶患者可能会有咳嗽反射。•上臂区域、前臂区域。肩周炎治疗前后对比肩周炎治疗前后对比肩周炎治疗前后对比腕管综合征腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压食指，中指和无名指麻木，刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物，提物时突然失手，检查：压迫或叩击腕横韧带，背伸腕关节时疼痛加重;病程长者，可有大鱼际肌萎缩，腕部，手掌面，拇指，食指，中指出现麻，痛，或者伴有手动作不灵活，无力等;疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘，肩部，白天活动及甩手后减轻;上述部位的感觉减弱或消失。放射式冲击波能级2-3bar频率11-15Hz脉冲数300-500/区域治疗间隔1周治疗次数3-5探头标准或D20-S治疗腕管综合征肌肉组织的治疗手部肌肉：大小鱼际肌、拇收肌、指展肌及骨间肌等前臂肌肉：桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌，浅屈肌和指深屈肌，拇长屈肌和旋前圆肌。腕管综合症治疗前后手指狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎也叫弹响指，很常见，是拇长屈肌肌腱和腱鞘的水肿、增生、粘连和变性，腱鞘的水肿和增生使骨-纤维管道狭窄，进而压迫本已水肿的肌腱。起病缓慢，初时，晨起患指发僵、疼痛缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。可在掌指关节掌侧触及黄豆大小的痛性结节。放射式冲击波能级1.5～2.0bar频率11-15Hz脉冲数300-500/区域治疗间隔1周治疗次数3-5探头DI15、标准或D20-S治疗手指狭窄性腱鞘炎肌肉组织的治疗拇收肌和拇对掌肌前臂肌肉：旋前圆肌足底筋膜炎足底筋膜炎患者通常在足跟有疼痛感，日间站立或行走时间过长则疼痛加剧。症状之一为患者早晨下床行走头几步时感到剧烈疼痛。这是由脚趾的跖趾关节过度拉伸和足底筋膜张力不断增加而引起的，疼痛感从足跟开始，沿着足弓传递。如果足部骨骼不稳定（随着年龄增加稳定性越差，尤其在50岁之后），极易发生这种被动的变化。其它不利的致病因素为体重超重、体育活动过量、或者重量分布不均。以上所述机理也可导致韧带起止点钙化及产生跟骨骨刺。治疗足底筋膜炎放射式冲击波能级2-3bar频率12-21Hz脉冲数2500-3000治疗间隔1周治疗次数3-5探头标准或D20-S治疗相关肌筋膜小腿后侧肌群（压力2-3bar，频率15-21Hz，脉冲数1200-1800）。治疗持久性肌硬结和紧绷肌腱。肌肉组织的治疗病例一夏XX，女40岁右肩部疼痛伴活动受限。查体：肩峰按压痛（+），岗上、岗下肌压痛（+）上举、侧举、内旋受限。局部注射治疗三次无效。放射线检查：右肩钙化性肌腱炎病例二龚XX女34右肩部疼痛3年，卧位加重，尤其不能平卧及右侧卧，疼痛呈酸胀痛，影像学检查，肩关节骨质无异常，行局部注射治疗、按摩、理疗多次，开始有效后逐渐无效。查体：右侧大小圆肌呈广泛按压痛（+-），余无阳性体征，肩关节无活动障碍。病例三费XX男59左下肢疼痛十余年坐位、立位加重，遇冷、劳累加重，疼痛呈酸胀痛。腰骶部影像学检查无阳性体征；查体：无阳性体征。多年来行多种方法治疗无明显好转。冲击波治疗时发现，左侧臀大肌、股四头肌、髂胫束呈广泛治疗痛，经两个疗程治疗现疼痛消失。病例四奚XX男45腰伴右下肢疼痛十余年，久站久坐加重，影像学检查：L4\5,L5\S1间盘突出。查体：脊间、脊旁、椎旁压痛（+），右下肢直腿抬高40度（+），加强试验（+）。诊断：腰椎间盘突出症治疗：L4\5,L5\S1双极脉冲射频加臭氧髓核溶解愈后：腰疼消失、根性症状消失冲击波治疗时发现，右侧黎状肌周围、股四头肌、髂胫束呈广泛治疗痛，经治疗现疼痛消失。注意事项治疗过程中治疗过程中，部分患者会出现轻微疼痛，尤其是病变部位疼痛会比较明显，但均可承受；需治疗师和患者沟通，以进行能量调节。治疗需要时间每次治疗的脉冲次数一般为2000～3000次，治疗时间为5分钟左右。治疗后患者感觉很多患者在治疗后即刻就会感觉疼痛明显减轻，之后逐渐感觉治疗部位有轻微发热。有些患者在治疗后的几天内会感到治疗部位有轻微不适或疼痛有所加重——这属于正常现象，是机体自身修复过程。治疗后医嘱治疗后需多饮水。治疗过程中及治疗结束后初期，尽量减少运动及损伤处的发力，使治疗部位得到充分休息而痊愈。治疗时间有多长？一般的软组织的治疗，第1次与第2次治疗间隔3—7天，4次为1个疗程。RSWT疗法总结围绕着患者的疼痛点和疼痛点周围的肌肉群进行治疗：首先用冲击波在患者疼痛区域复制出疼痛点；再对疼痛点周围紧张或黏连的肌肉进行松解。以患者能耐受的最高能量为主；对一些耐受度比较低的患者只能降低能量，延长治疗周期进行治疗。一般所用能量都以1.5Bar起步，达到患者耐受度。不易用高能量的过激刺激。冲击波治疗不同于其它治疗方法，需要“个性化”，治疗师的经验显得尤为重要。并且治疗过程中随时关注患者对治疗感受的反馈，以便调节治疗位点及治疗参数。曾经使用多小针刀或者激素治疗的患者会影响RSWT的治疗效果，治疗次数和疗程会增加。有些患者治疗后即刻会感觉疼痛明显减轻，但不易追求即刻效果。有些患者治疗疗程结束后才会有效果体现，也非常常见。冲击波疗法对于患者而言是相对较新的治疗方式，很多患者会有很多疑问，需要耐心解答，以增加患者的治疗依从性。