养老护理员培训——护理记录

养老护理员培训——护理记录养老院常见表格入住申请表入住登记表老人档案日常出入登记表外出就医登记表外来人员探视登记表入院记录每日查房表日常护理记录表1日常护理记录表2晨检记录表疾病监测记录表：如血糖监测记录表家属送药登记表重症护理记录表下一页下一页返回返回返回返回返回外来人员探视登记表返回返回返回返回返回返回返回返回返回学习目标能复述护理记录的主要内容及书写顺序。能按照正确的方法进行记录。护理记录的目的及意义了解老人健康或疾病状况是护理文件的重要组成部分记录入住老人的病情动态变化分析可能发生的问题以便采取预防措施具有一定的法律证明效果体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低1护理记录主要包括的种类和内容（1）护理交班记录2（2）养老院重症老人的护理记录护理记录重要包括的种类和内容（1）护理交班记录2养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内，老人健康状况、异常变化的具体情况，病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。1）自理老人护理除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。（1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。2）半自理及完全不能自理老年人日期：年月日班次白班小夜班大夜班总情况总数：人入院：人总数：人入院：人总数：人入院：人转入：人出院：人转入：人出院：人转入：人出院：人转出：人死亡：人危重：人转出：人死亡：人危重：人转出：人死亡：人危重：人房号床位姓名疾病个人情况说明签名：签名：签名：样表：护理记录重要包括的种类和内容（2）养老院重症老人的护理记录2对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。护理记录书写顺序及要求3（1）养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容（2）养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班记录等。护理记录书写顺序及要求4（3）基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标记相应字样。（4）养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续交班内容书写完整。护理记录书写总要求4（1）记录应书写真实、完整、可信（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。敬老院生活护理交班记录要点及参考范文状况类别记录要点参考范文新入院老人①入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况等，上述情况均须如实的具体描述①时，由陪同（步行、抬入、推车等）进入（房间号及床位号）。经医生检查，（身体、皮肤状况等）②入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况②老人主诉（或向家属询问后得知）（各方面情况）。入院时，老人（情绪状况）③入院时护理等级的评估结论③（护理等级评估结论）④根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等④根据老人的状况，主要采取（护理措施）；在方面需要特别留意；其他注意事项：。注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录2）早班和晚班记录的内容必须呼应案例一入院日期：2015年5月7日姓名：刘丽房号：6号床位：12床护理等级：二级医生检查：身体无外伤喂养方式：普食陪同家属：女儿王鑫老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次，每月剪发一次日期：2015年5月7日班次白班小夜班大夜班总情况总数：40人入院：1总数：40人入院：1总数：40人入院：1转入：0出院：1转入：0出院：1转入：0出院：1转出：0死亡：0危重：1转出：0死亡：0危重：1转出：0死亡：0危重：1床位姓名16床刘丽老人女性，70岁，于10时用轮椅推入房间，思维正常，能正确回答问题，全身皮肤完好，右侧肢体功能障碍，拄拐杖能缓慢行走。身体表面无异常，给予二级护理，普食。请多与之交流，多家关心。老人与同房老人相处融洽，晚饭进食100g，协助排便一次，无不适主述。现以安静入睡，请大夜班多加照看老人夜间睡眠好，晨起协助给予晨间护理，早饭进食1个鸡蛋，50g粥。老人精神好，无不是主述。叮嘱并示范给老人可用左手协助右手被动活动。疾病中风后遗症个人情况说明新入签名：签名：签名：状况类别记录要点参考范文老人请假离院（或返院）①请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回）①外出：由办理请假手续后，时（搀扶步行、推车或自行）外出，告知时之前送回。返回：时，由（某人）（搀扶步行、推车）老人返回（或自行返回）。②请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况，即：皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字②时，由办理请假手续后，（搀扶步行、推车等）老人（外出、回家过节、去医院看病等）。临行时，老人（身体及情绪状况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字）③请假一天以上返院时仍需记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍需与家属共同检查皮肤情况，即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字③今天时，由（何人）（搀扶步行、推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项身体状况均无异常，（老人情绪状况）。同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字）④皮肤检查时特别注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。案例二请假离院2015年10月1日早上9：00，刘坤老人的儿子刘小坤，来到养老院接父亲回家团员。并说明2015年10月6日送老人回养老院。离开时，老人神情开朗，身体正常，无不适症状。2015年10月6日13:30老人返回，老人由刘小坤搀扶进入养老院，身体正常。入住老人外出请假单姓名刘坤性别男房间号5亲属签名刘小坤与老人关系儿子联系电话136……请假事由回家团员老人离院时身体情况老人由刘小坤背着离开，神情开朗，身体正常，无不适症状。家属签名：刘小坤离院时间2015年10月1日9时0分当班护理员签字：门卫签字：老人离院时身体情返老人由刘小坤搀扶进入养老院，身体正常。家属签名：刘小坤返院时间2015年10月6日13时30分当班护理员人签字：门卫签字：状况类别记录要点参考范文外出就诊情况一：当日返回记录何时出现何状况，由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈时，因，由陪同至医院就诊，时返回本院。家属（或老人）主诉（就诊情况及注意事项等）情况二：外出就诊留医院观察或住院治疗因，时由陪同至医院就诊，时由告知，因该老人，需要留院观察或住院治疗。情况三：外出就诊住院治疗后出院应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况，卧床老人要检查皮肤情况（尤其是压疮易发部位），应观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。记录须连续跟踪三天，如三天后仍有相关护理问题出现，仍须继续观察记录，直至异常症状消失后再跟踪记录一天今天时，由将老人（推车、搀扶等）从医院接回本院。返院时，老人（步态、反应、情绪等），经检查，老人全身皮肤无破损。状况类别记录要点参考范文重点护理老人情况一：病危应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。①时，发现老人（因）出现，并伴有（对老人表现出的异常情况进行客观描述）。②经医生检查，老人体温，呼吸，脉搏，血压，心跳（老人的生命体征情况）。③时开始吸氧、输液等治疗。期间（观察所发生的情况）。④老人（症状改善程度）。⑤根据当前状况，采取了（护理措施）。⑥在方面进行重点观察。⑦其他注意事项：。情况二：临终记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通参考情况一的①~⑦状况类别记录要点参考范文异常状况情况一：老人躯体症状变化①何时因疾病出现的客观症状表现，如进食情况，呕吐的次数、内容物、量、色等①时，发现老人（因）出现，并伴有（对老人表现出的异常情况进行客观描述）。②何时与医生取得联系②时通知医生。③根据医嘱继续观察到何状况及在护理过程中需注意的相关事项等③医护人员对该老人进行了持续观察。期间（观察所发生的情况），根据医生的嘱咐（护理过程中需注意的相关事项）④提供的相应护理④根据当前状况，采取了（护理措施）。⑤何时与家属沟通（告知相应的配合工作）⑤时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。情况二：老人情绪变化①何时、何因老人出现情绪变化，有何症状等①时，老人因出现情绪变化，（表现症状）②提供的相应护理，护理过程中需注意的相关事项等②根据当前状况，采取了（护理措施），同时（护理过程中需注意的相关事项）③何时与家属沟通（告知相应的配合工作）③时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。状况类别记录要点参考范文对老人特殊事件处理的信息记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时、何处、何因、发生了何事、何结果、何处理；何时与家属沟通、家属何态度、何意见等时，在，因，发生，结果。本院（何处理），并且在时与家属取得联系并进行沟通。家属（态度），并且（意见）。对老人异常状况发生后处置的信息应记录事发后如何处置？（事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相一致）家属的态度和意见等处置过程可参考“异常状况”的详细记录要点时与家属取得联系并进行沟通。家属（态度），并且（意见）。状况类别记录要点参考范文老人转入（内部）①应记录由何时、何因转入本部门(生活区)①时，因（医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需（护理评估等），转入（新房间号及床位号）。②~⑤按新入院老人书写的方式进行书写②~⑤详细内容参考“新入院老人”①~④注：转入（内部）内容和转出（内部）内容必须呼应老人转出（内部）应记录由何时、何因转至何部门(生活区)因（医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需（护理评估等），时转至（新房间号及床位号）。注：转出（内部）内容和转入（内部）内容必须呼应老人出院时应记录何时由何人(老人家属)带老人离开本生活区。时由办理出院手续后带老人离开本院。状况类别记录要点参考范文家属探望时告知的涉及老人相关信息记录时应将家属告知的信息作一个说明，同时应将老人的反应即态度、情绪变化作一客观描述时，前来探望老人，并告知院方（家属告知内容）。老人（老人的态度、情绪变化等）。状况类别记录要点参考范文（1）老人出院时应记录何时由何人(老人家属)带老人离开本生活区。时由办理出院手续后带老人离开本院。（2）老人死亡时（院内）①何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述①时发现老人出现，并伴有，老人主诉。（含：躯体症状具体表现、生命体