慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年-昆明)解读

ChinJOtorhinolaryngolIntegMed2013,Vol.21,No.5388·继续教育园地·慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）解读*金加欣1殷敏1程雷1*基金项目：卫生部卫生公益性行业科研专项（201202005）；江苏高校优势学科建设工程（PAPD2010-2013）；江苏省“科教兴卫工程”医学重点人才（RC2011071）1南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院耳鼻咽喉科（210029）通讯作者：程雷，教授.Email:[e-mail]:10.3969/j.issn.1007-4856.2013.05.021慢性鼻-鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，严重影响患者的生活质量，甚至可引起颅内、眶内和肺部并发症。为了提高我国CRS的诊疗水平，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组在制（修）订临床诊疗指南方面做出了很大努力，从1995年“FESS-95广州标准”[1]到1997年“海口标准”[2]；从2008年“南昌指南”[3]再到2012年“昆明指南”[4]，我国鼻科学者不断深入科学研究，积累临床实践经验，参考国外最新进展，以期使指南更能符合国内临床需要。目前大多数医学专业书籍及临床诊疗规范参考的是2008年版“南昌指南”，对2012年新版“昆明指南”还缺乏全面的介绍。现将这2个版本的CRS诊疗指南作一分析和解读，供同道们在临床工作中参考。1疾病诊断方面1.1诊断依据“昆明指南”与“南昌指南”一样，将CRS分为2种临床类型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在诊断依据方面，新、旧版指南也基本一致，要求2个或2个以上相关症状，强调主要症状（鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕）必具其一。次要症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。根据临床症状，结合鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描可作出诊断。需要指出的是，影像学检查不能作为单一诊断标准，因为在健康人群中，鼻窦影像学也可能存在异常。而且“昆明指南”特别指出，对儿童CRS诊断时应严格掌握CT扫描的指征。目的是减少临床滥用影像学检查，避免过多的放射线暴露给儿童生长发育带来不良影响。在同年制订的“儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）”[5]中则明确指出，如无特殊情况，不建议进行鼻部CT检查。1.2病情评估值得注意的是，“昆明指南”提出CRS病情评估的概念，包括主观和客观评估，目的是查找病因和诱发因素，判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。关于主观病情评估，仍延用“南昌指南”中介绍的视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS），根据评分将病情分为：轻度0～3，中度3～7，重度7～10。也可采用鼻腔鼻窦结局测试-20（sino-nasaloutcometest-20，SNOT-20）量表。在此基础上，“昆明指南”提出对病情进行客观评估，着重强调了5个方面的评估内容，包括解剖变异、感染和变态反应因素、伴发疾病、病变范围（Lund-Mackay评分）及鼻内镜检查（Lund-Kennedy评分）。鼻部解剖变异会影响鼻腔鼻窦通气和引流功能，目前认为是CRS的致病因素之一。纠正这些异常结构，可促进CRS整体症状缓解[6]。通常采用鼻内镜检查和CT扫描对鼻腔鼻窦解剖进行准确评估。细菌培养可确定是否存在感染，但临床上可通过鼻腔分泌物的性状作出初步判断。一般来说，脓性或黏脓性分泌物常与细菌感染有关。研究表明变态反应因素与部分CRS发生发展相关[7]。若CRS患者变应原皮肤点刺试验阳性、血清特异性IgE阳性，则提示存在变态反应因素。CRS伴发疾病主要是指纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫功能低下、气道高反应性、阿司匹林不耐受、慢性阻塞性肺病和支气管哮喘等[8]。这些伴发疾病增加了CRS治疗难度，而积极治疗这些伴发疾病有助于CRS症状缓解和疾病控制。“昆明指南”推荐主要根据鼻窦CT扫描（Lund-Mackay评分）来评定病变范围，同时认为“海口标准”（1997）中的CRS分型分期也可继续使用，这是在“南昌指南”中没有提及的。但Lund-Mackay评分法有其局限性，忽略了对骨炎进行评估。鼻窦骨质组织病理学检查是评价骨炎程度的金标准，但因术前无法取得骨质活检标本，目前临床388中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2013年第21卷第5期389上主要通过测量鼻窦CT影像上的病变骨质厚度，采用整体骨炎评分量表（globalosteitisscoringscale,GOSS）进行评估[9]。但是，GOSS比较繁琐，尚缺乏较大规模应用及循证依据，值得今后进一步开展临床研究[10]。总之，病情评估有助于提高对CRS的整体认识，并据此制定出个体化治疗方案，因而具有重要的临床意义[11]。2药物治疗方面2.1糖皮质激素鼻用糖皮质激素是CRS的一线治疗药物，疗程不少于12周，这一推荐意见在“昆明指南”和“南昌指南”中是一致的。CRS的病理本质是鼻窦和鼻腔黏膜的慢性炎症，鼻用糖皮质激素主要是通过强烈的局部抗炎作用而缓解CRS的症状，并且避免了全身不良反应，具有良好的安全性和耐受性[12]。全身糖皮质激素主要用于CRS伴有鼻息肉的治疗，尤其是针对严重、复发性鼻息肉。在“昆明指南”中提出了短期减量口服的治疗方法，这在“南昌指南”中未有涉及。临床推荐使用泼尼龙（强的松龙）或甲泼尼龙（甲强龙）。泼尼龙是泼尼松（强的松）经肝脏活化而成，更易被吸收，抗炎能力可能更强[13]。有研究表明，口服糖皮质激素治疗鼻息肉的临床疗效难以维持，提示在疗程结束后宜继续鼻用糖皮质激素进行治疗[14]，即序贯疗法。口服激素治疗可能产生全身副作用，主要是对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能和骨代谢产生影响，尤其在儿童和老年人。故在2个版本指南中都强调了注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。需要指出的是，不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素，以免出现严重副作用。2.2大环内酯类药物大环内酯类药物属于抗生素范畴，但用于治疗CRS主要是通过其抗炎和免疫调节作用而产生疗效，故归类于抗炎药物，而非作为抗菌药物对待，这一点应引起临床注意，严格掌握适应证[15]。推荐使用14元环药物小剂量（常规抗菌剂量的1/2）、长期（疗程不少于12周）口服，这在“昆明指南”和“南昌指南”中是相同的。需要注意的是，“昆明指南”对治疗对象进行了限定，强调大环内酯类药物主要用于不伴有鼻息肉、常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性CRS患者；同时强调鼻内镜手术后不常规使用这类药物，但若鼻黏膜在术后4周以上仍呈持续性充血、肿胀并伴有脓性分泌物，则可考虑使用。大环内酯类药物毒性较低，但可能会引起胃肠道反应、转氨酶升高等不良反应，尤其是在长期口服的情况下，故建议使用4～6周时做肝功能检查[15]。2.3抗菌药物“南昌指南”推荐在CRS急性发作时，常规剂量使用青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感抗菌药物，疗程不超过2周。“昆明指南”则强调，当CRS伴急性感染时，根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。常用的抗菌药物包括阿莫西林+克拉维酸钾、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类，疗程为2～3周[16]。2.4黏液溶解促排剂“昆明指南”和“南昌指南”中均推荐使用，理由是可稀化鼻腔和鼻窦分泌物，改善鼻黏膜纤毛活性，有助于黏液排出和鼻-鼻窦生理功能的恢复。目前用于治疗CRS的黏液溶解促排剂主要包括祛痰剂和黏液溶解剂[17]。前者如溴己新、盐酸氨溴索等，后者有标准桃金娘油肠溶胶囊、欧龙马（旧称仙璐贝）滴剂等。在临床上较多使用黏液溶解剂。但对于CRS的疗效究竟如何，尚需要大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究进一步加以证明。2.5抗过敏药物“南昌指南”建议对伴有变态反应症状的CRS患者，可口服第二代或新型H1抗组胺药，以减轻鼻黏膜的过敏状态。“昆明指南”在此基础上提出，对于伴有变应性鼻炎和（或）哮喘的患者，还可鼻用H1抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于4周。而对于伴有哮喘的患者，则首选口服白三烯受体拮抗剂。有观点认为，抗白三烯药物作为全身抗炎治疗（尤其是针对嗜酸粒细胞性炎症）的一个组成部分，有助于减轻鼻-鼻窦黏膜炎性反应[18]。2.6中药关于中药，“昆明指南”和“南昌指南”一样，认为应根据辨证施治原则酌情使用。值得一提的是，虽然中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，但仅靠个人临床经验是不够的，这些治疗措施还需要高质量的研究证据来支持，以更好地遵照循证医学的推荐原则[19]。2.7减充血剂原则上不推荐使用减充血剂（包括鼻用或口服），这在2个版本指南中的意见是一致的。当持续性严重鼻塞时，可短期（7d）使用。鼻腔若长期应用减充血剂，可对黏膜纤毛系统的形态和功能造成破坏，发生药物性鼻炎（rhinitismedicamentosa）[20]。临床上尤其不应该使用萘甲唑啉滴鼻剂（滴鼻净、鼻眼389ChinJOtorhinolaryngolIntegMed2013,Vol.21,No.5390净），要做好这方面的患者教育，使其充分认识到滥用的危害性。2.8鼻腔冲洗是治疗CRS的有效手段，也是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。鼻腔冲洗液主要包括生理盐水（0.9%）、高渗盐水（2%～3.5%）、深海海水（2.3%）等，冲洗时间一般不宜超过12周[17]。3手术治疗方面3.1手术适应证对于成人CRS来说，“昆明指南”和“南昌指南”的手术适应证相同，包括以下4个方面：①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；③经药物治疗症状改善不满意；④出现颅内、眶内等并发症。由于儿童鼻腔鼻窦处于发育阶段，“昆明指南”强调对于儿童CRS应严格掌握手术适应证，12岁以下患儿原则上不宜手术。“儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）”[5]中则明确指出，儿童CRS的手术原则是小范围、精细和微创。3.2围手术期处理“南昌指南”认为对鼻内镜手术的围手术期处理缺乏统一标准，暂不做硬性规定，只是提出了手术前后用药及术后局部处理的间隔时间。“昆明指南”在此基础上进一步提出了细化处理方法：①手术前期（7～14d），原则是减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎性反应，控制全身相关疾病，为提高手术质量和安全创造理想条件；②手术期（5～7d），处理原则为合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。③手术后处理（3～6个月），预防术腔感染，重视抗炎治疗，加快术腔清洁，减少术腔粘连和囊泡、息肉形成，保持窦口开放引流，加速黏膜上皮化。着重强调两点：其一，术后综合药物治疗时间不少于12周；其二，术后不宜频繁对术腔进行外科干预。具体做法是[21]，术后48h内拔除鼻腔填塞物；术后1～2周进行首次术腔处理，清理术腔内淤血块、分泌物、结痂、残留裸露骨片及可能残留的可降解填塞材料；以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间（一般不少于2周），不鼓励过早、过频处理水肿黏膜与囊泡，以减少肉芽和瘢痕组织形成。建议随访时间在1年以上[20]。尤其对于术后病理显示嗜酸粒细胞浸润占优势的病例（多见于鼻息肉），我们认为更应长期随访，并针对嗜酸粒细胞性炎症进行持续的抗炎治疗，包括鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂的使用，直至病情控制[12,18]。3.3难治性鼻-鼻窦炎这是“南昌指南”中未提及的疾病概念，“昆明指南”对其进行定义并提出了治疗建议，是非常具有临床意义的。难治性鼻-鼻窦炎（difficult-to-treatrhinosinusitis，DTRS）是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3个月以上，病情未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎性反应，随访6个月以上症状和体征仍迁延不愈[22]。新版欧洲鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书（EPOS2012）[8]对DTRS的定义是虽然进行了适宜的治疗（指南推荐的药物和手术治疗），患者仍有持续的鼻窦炎